牙种植位点复合组织缺损增量时机与方式的选择

    牙列缺损与缺失是人类常见病、多发病，牙种植修复逐渐成为首选治疗方式。但牙槽嵴缺损对于种植修复是重大挑战。许多局部或全身原因会导致牙种植术前位点组织缺损。种植位点软硬组织的管理对于取得良好的种植修复效果至关重要，于种植位点进行软硬组织增量，可弥补位点的组织缺陷。
    已有不少文献报道了各种牙种植位点软、硬组织增量技术，并且表明各增量技术在选用适当的情况下，均可有效增加组织量。根据牙种植位点缺损的解剖形态、术后修复及美学要求等选择适宜的手术时机及方法，对于取得良好的修复效果至关重要。现有文献对于牙种植位点复合组织缺损增量时机及方式的选择尚无系统的总结。本文将在对相关文献进行归纳分析的基础上，阐述牙种植位点复合组织缺损的软、硬组织增量时机与方式选择，以期为牙种植修复临床工作提供参考和帮助。
    1.牙种植位点复合组织缺损
    牙种植位点处的软、硬组织同时存在对种植不利、需行手术纠正的缺损，即为牙种植位点复合组织缺损。复合缺损中硬组织缺损可能致使种植体无法于理想的三维空间位置植入，无法良好地恢复功能及美观；其软组织缺损可能致使创口愈合不良、美观恢复不良、不利于种植体周围健康等。
    对于牙种植位点复合组织缺损中的硬组织缺损，Seibert根据牙槽嵴体积缺损量将其分为3类：Ⅰ类为水平向组织缺损；Ⅱ类为垂直向组织缺损；Ⅲ类为水平及垂直向均存在组织缺损，高度、宽度均不足。Studer等对Seibert原始分类进行了改良，引入了相对于相邻正常牙槽嵴顶的缺损深度评估，根据局部牙槽骨缺损的三维形态（定性）和根据其严重程度（半定量）进行分类：轻度垂直/水平缺损：<3mm；中度垂直/水平缺损：2~6mm；严度垂直/水平缺损：>6mm。当硬组织缺损程度增加，增量手术的挑战也随之增加。
    对于软组织缺损，文献中大多从软组织厚度、角化龈宽度（keratinized mucosa width，KW）、前庭深度等方面描述分析种植位点处的软组织缺损特征。组织瓣越厚则机械强度则越高，菲薄组织瓣的开裂风险高；当KW 越小，垂直向骨增量发生创口裂开的可能越高；前庭深度不足则限制组织瓣冠向移动的距离。牙种植位点处的软组织应能保证骨增量后创口的无张力关闭与稳定愈合、种植修复后美观恢复及种植体周围健康。复合组织缺损中软组织的缺损可能无法满足上述某一或全部要求。
    无论是软组织还是硬组织，牙种植位点复合组织缺损中其缺损严重程度各不相同。这会影响术者进行组织增量时机与方式的选择、手术后的恢复状况及最终修复效果。
    2.牙种植位点复合组织缺损增量时机与方式的选择
    关于牙种植位点复合组织缺损增量，有先行软组织增量后行硬组织增量、先行硬组织增量后行软组织增量及软、硬组织同期增量3种选择。当软组织角化龈不足、菲薄，不足以覆盖骨移植物时，可先行软组织增量后行硬组织增量；硬组织增量后行软组织增量则适用于骨增量后纠正软组织缺陷，改善美观；软、硬组织同期增量用于单、双牙缺失位点的非严重复合组织缺损。
    2.1 先行软组织增量后行硬组织增量
    一些牙种植位点复合组织缺损病例报导在种植体植入及硬组织增量前，先进行软组织增量：Chao等报道了一例患者左下后牙种植位点存在大量复合组织缺损：牙槽骨呈低刃状，存在严重的水平与垂直向缺损；牙槽嵴顶黏膜菲薄且前庭深度过浅、角化龈不足。术者评估后认为该位点术后有较高的创口开裂风险。因此，术者先行游离龈移植（free gingival grafts，FGG），增加该位点角化龈组织量后，再用钛网、钛钉及骨粉进行骨增量成功恢复牙槽嵴的宽度与高度。
    患者左上后牙区因牙周牙髓联合病变，导致严重牙槽骨吸收，造成了垂直向缺损及前庭深度过浅。Baltacioglu等先采用FGG增加缺损区软组织量，为之后的引导性骨再生（guided bone regeneration，GBR）硬组织增量纠正垂直向缺损提供足够的软组织，以达到手术创面的关闭，避免拉伸造成的软组织厚度减小及局部软组织张力过大而造成的创口裂开。
Ibraheem报道了患者右上后牙区拔牙后，该位点出现严重的垂直与水平向硬组织缺损，且角化龈极少。术者首先采用FGG增加该处角化龈，运用富血小板纤维蛋白以促进愈合。两个月后进行植骨，植骨3个月后，在该部位植入2颗种植体。
    Sclar报道1例上前牙区种植位点存在严重牙槽骨缺损，软组织表现为严重的瘢痕组织特征的病例。面对复合组织美学缺损，术者运用血管化骨膜-结缔组织夹层（vascularized interpositional periosteal connective tissue，VIP-CT）瓣大量重建软组织，为以后的硬组织增量种植位点成形作准备。
    因此，当牙槽骨缺损为严重缺损，KW 不足及前庭深度过浅，黏膜过薄或弹性差，或以瘢痕组织为特征时，建议先行软组织增量后行硬组织增量。因严重垂直向缺损需骨增量体积大，牙槽嵴高度会明显升高，若要关闭创口则需要软组织瓣冠向移动较长距离，无张覆盖骨移植物后缝合。但严重的垂直向骨缺损已造成角化龈不足、前庭深度过浅，若组织瓣再向冠向移动，则会造成前庭深度丧失，唇颊侧肌肉牵拉组织瓣使创口开裂。
    Anthony建议当KW 小于3mm，前庭深度小于10mm时，应考虑在种植体植入8~12周前进行牙龈移植，即临床医生对KW 及该区的前庭深度进行评估后认为，骨增量后软组织不能完全覆盖硬组织移植物或创口张力过大有裂开风险，也不能为骨移植物的血管化提供良好环境时。先行软组织移植的目的是增加KM 组织量。KM 是维持手术部位的稳定和组织瓣管理的关键。
    常用根向复位的部分厚度皮瓣结合FGG、去上皮结缔组织移植（subepithelial connective tissue grafts，SCTG）或异种移植物材料增加KM。软组织增量后再行骨增量，利于硬组织增量手术创口关闭及愈合，减少与移植骨暴露相关的并发症，促进骨增量后软组织愈合和骨形成，增加种植位点软硬组织量。但从患者管理角度而言，种植体植入前的软组织增量会导致明显不适，使患者因恐惧后续种植治疗更加疼痛，而打消完成治疗的念头。
    2.2 先行硬组织增量后行软组织增量
    以下病例于牙种植位点先行硬组织增量后行软组织增量：
    Bienz等在病例中提到患者接受了美学区域种植体植入及同期GBR骨增量，在后一阶段采用去上皮结缔组织移植（subepithelial connective tissue grafts，SCTG）进行软组织增量。术者表示进行软组织体积增量是基于种植体颊侧的软组织缺如这一美学原因。
    Kirmani等报道的病例中种植位点牙槽骨唇侧凹陷，宽度不足，存在水平向缺损，但垂直向牙槽骨高度正常；前庭深度充足。术者选择使用骨劈开进行骨增量，同期植入种植体，组织瓣冠向复位缝合。4个月后移去愈合基台、试修复基台时，术者发现基台唇侧软组织存在缺损，且为薄龈生物型，于是术者在采用SCTG增加种植体周围软组织的体积和改善轮廓。待软组织愈合4周后，再行后续修复治疗。
    当患者存在严重的上颌前牙区水平向骨缺损，而角化组织宽度和前庭深度充足时，Chiapasco等用钛钉固定自体骨块、人工骨材料、胶原膜进行骨增量，松解软组织瓣拉拢缝合关闭创口；待移植区获得良好骨结合后，翻瓣，导板指引下植入种植体，并同期将结缔组织（connective tissue，CT）移植物缝入颊瓣内侧以改善组织轮廓形态。
    除了两阶段的先后行硬、软组织增量，还有三阶段手术增量病例。Malpartida-Carrillo等通过3个阶段的组织增量来修复严重萎缩的上颌骨。首先，采用自体骨移植修复上颌组织缺损。第二阶段，植入种植体。第三阶段，使用CT移植来改善KW。
    以上病例牙槽骨大多为水平向缺损，前庭深度及角化龈组织量基本可以保证骨增量后创口的关闭。但骨增量后，可能出现唇、颊侧软组织体积缺如有碍美观、前庭沟牙合向移位致使前庭深度变浅等问题，需行软组织增量以增加种植体周围软组织厚度、KW 及前庭深度，以利于种植体周围健康及美观。因此，当牙种植位点的牙槽骨缺损表现为水平向而垂直向无明显异常或为轻度缺损，软组织无菲薄、瘢痕等特征，KM 大于3mm，前庭深度大于10mm时可先行硬组织增量后行软组织增量，在最终修复前纠正后来形成的任何功能性软组织缺损。FGG、脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）与根向复位调整前庭深度或SCTG可增加种植体周围软组织的体积和调整美观。
    2.3 软、硬组织同期增量
    还有一些病例，术者选择同期进行软、硬组织增量：
    Zufía等利用4层移植物移植技术进行软硬组织同期增量。这项技术在上颌结节处取上皮化-去结缔组织移植和皮质-松质骨自体移植物联合治疗拔牙后21牙区的颊侧骨开裂。在一个手术步骤中，实现水平骨增量和软组织增量。3年半后，组织轮廓稳定，美学效果良好。
Puiys等提到患者21牙缺失，种植体植入后，行GBR骨增量，同时用胶原组织基质衍生膜行软组织增量以增加其厚度。4个月后，种植位点处垂直高度增加，与邻牙龈乳头的高度相似。
    Anthony在病例中提到21牙区牙槽嵴在垂直向及水平向都存在硬组织和软组织复合缺损。用自体皮质松质骨块和骨移植颗粒植骨，同期应用血管化骨膜-结缔组织夹层（VIP-CT）瓣，进行硬组织和软组织位点成形，4个月后，牙槽嵴外形自然丰满。
    上述选择软、硬组织同期增量的病例都为单牙位点的复合组织缺损，且选择的增量方式都可为移植物提供良好的血供。因此，建议缺牙不超过2个牙位，位点表现为非严重的复合组织缺损时，可选择软、硬组织同期增量。软、硬组织同期增量比起分阶段进行软、硬组织增量缩短治疗时间，减少复诊次数，减轻患者痛苦，以及减少种植体植入前的治疗时间。
    但同期进行其增量的体积有限，要注意选择适宜的增量方式，以保证软、硬组织血供。移植骨材料的血供由与其紧密接触的牙槽骨提供。但是，同期增量时软组织其下覆盖的常为无血供的移植骨材料，游离的软组织移植物会存在一定的血供问题，限制了在进行骨增量手术时同期增量软组织的体积。可选择带蒂、带骨膜移植物等具有形成良好血供潜力的移植物进行软组织增量，以保证软组织移植物血液供应。
    3.总结
    针对复合组织缺损，术者应根据自己的经验对患者种植位点的软、硬组织状况进行精准评估，选择正确的软硬组织增量时机与方式，以取得良好的修复效果。
    种植位点牙槽骨存在严重缺损（尤其是垂直向）时，牙槽嵴呈低刃或低平状伴随前庭沟深度变浅及角化龈减少。此时需骨增量的体积大，创口的关闭对软组织要求变高，而软组织KW、前庭深度不足，软组织黏膜质量差，以菲薄、弹性差、瘢痕为特征时，则建议先行通过FGG进行软组织增量后，再行硬组织增量，以免软组织撕裂、创口裂开。
    先行硬组织增量后行软组织增量则建议用于种植位点表现为牙槽骨缺损为水平向缺损而无严重的高度降低；软组织质与量良好，有充足的KM（大于3mm）、前庭深度正常、黏膜无菲薄、瘢痕等特征时。在骨增量后一阶段通过SCTG软组织移植增加种植体周围软组织的体积和调整美观。而软、硬组织同期增量由于其血供限制，建议用于缺牙不超2个单位的种植位点出现的非严重的复合组织缺损，并选用带蒂软组织移植以保证软组织血供，如VIP-CT技术。
    无论软、硬组织增量时机的选择还是手术方式的选择，其目的都是种植位点成形，使种植体可于理想三维位置植入、创口良好愈合、恢复美观及功能、有利于种植体周围健康。临床医生应当对患者牙种植位点进行全方位评估后，选择适当的软硬组织增量时机及手术方式，为患者提供个体化种植治疗。