原位取骨技术在上前牙种植中的应用

    如今，种植牙已成为缺失牙的理想修复方式之一。针对上前牙美学区的修复，相较于功能上的要求，患者常更追求与天然牙相似的美学效果。种植修复最终的美学效果受多种因素影响，包括种植体三维位置与角度、修复体以及牙龈软组织的形态轮廓等，同时还与牙槽骨的骨质、骨量直接相关。
    Morton等提出在即刻种植时为维持长期的美学效果需唇侧骨板完整且至少有1mm厚度，而大量研究表明位于上前牙区的天然牙唇侧骨板大多菲薄，大部分位点唇侧骨板厚度小于1mm，甚至有近一半位点小于0.5mm。
    对早期或延期种植患者需考虑拔牙窝愈合过程中牙槽骨骨改建的影响，骨改建6个月后，颊侧垂直骨吸收11%～22%（（－1.24±0.11）mm），水平骨吸收达29%～63%（（－3.79±0.23）mm），造成缺牙区骨量严重不足。因此，在上前牙区种植时常需应用GBR、骨劈开、块状骨移植等骨增量技术改善种植体周围骨缺损。
    无论是骨开窗、骨开裂，还是严重的水平向和/或垂直向骨缺损，自体骨因其具有骨传导、骨生成、骨诱导三种生物学作用都被视为骨移植材料的最佳选择。理想的供骨术区需从位置、移植物数量、质量、形态及术中术后的并发症多方面进行考虑。口内自体骨最常见的供骨术区包括下颌骨颏部、下颌骨升支、上颌结节等。
    针对上前牙区的牙槽骨重建，有部分文献报道可以选择上颌骨腭突、前鼻棘及鼻底骨作为自体骨供区，在同一手术区域进行原位取骨较开辟第二术区有减少手术时间、额外麻醉、治疗花费及供骨术区并发症的优势。
    患者是否接受取骨手术很大程度上取决于手术区域及预期的并发症，单一术区的开辟更有利于提升患者的满意度。因此本文通过回顾文献简单论述了上前牙区潜在原位取骨区域及取骨方式，以期为不同大小的上前牙区骨缺损牙槽骨原位取骨手术方案提供参考和借鉴，本文小型骨缺损定为单个牙位骨缺损（7mm×5mm×12mm，0.42cm3），中等骨缺损定为2～3个牙位骨缺损（（14～21）mm×5mm×12mm，0.84～1.26cm3）。
    1.上前牙区重要解剖结构
    1.1切牙管
    位于上前牙区的切牙管常呈“Y”型，内包含分布于鼻中隔及上前牙腭侧黏骨膜与牙龈的鼻腭神经、腭降动脉的分支鼻腭支以及一些静脉、结缔组织和小唾液腺。切牙管的长度为（8.1±3.4）mm，直径（1.5～9.2mm）不一，有多种变异形态，与上前牙区牙齿存在与否及患者性别、年龄相关，在牙齿缺失后切牙管直径可能增大或不变。
    在切牙管区域种植时需去除管内血管神经束或将其移位，种植成功率为84.6%～100%，但可能出现腭部暂时性或永久性的感觉异常，通常术后引起的腭部敏感性改变非常轻微，患者普遍能接受。
    1.2CS及其分支结构
    CS是眶下管的小分支，内包含分布于上前牙牙髓、牙周膜、牙槽骨及唇侧牙龈的上牙槽前神经与血管，自眶下管向前向下至眶下壁，向内至上颌窦前壁，出眶下孔至鼻腔，可终止于上颌尖牙与中切牙间任何区域。CS发生率为52.1%～88.0%，多有分支存在。
    Shan等对1007例中国人群CBCT研究发现直径1mm以上的CS分支发生率为36.9%，与上颌前部骨体积正相关，分支起点距颊侧牙槽嵴顶（19.3±2.7）mm，最终开口处多在中切牙与侧切牙之间。种植时如CS损伤，可能导致种植体与管内神经血管束接触，部分骨整合受影响，并且上唇、上前牙区可能出现暂时性或永久性的感觉异常。
    Lopes Dos Santos等的综述提出CS损伤严重患者受到机械刺激时有与刺激强度不一致的尖锐刺痛或闪电样疼痛，部分患者在种植术后即刻或数小时内出现剧烈疼痛，甚至有鼻出血、鼻下肿胀症状。术前CBCT检查时建议沿眶下管观察CS及其分支的走形，如发现CS的存在，种植手术时应保留5mm的安全距离。当出现CS损伤严重并发症时应将种植体取出，取出后症状可以缓解。
    2.上前牙区原位取骨方式
    2.1利用种植窝洞制备过程取骨
    2.1.1常规备洞通过滤过式集骨器收集自体骨屑
    在种植窝洞制备过程中钻的切削会产生一定量的自体骨屑，常规生理盐水冲洗下自体骨屑流失，多项研究设计了多样的集骨器收集这部分自体骨屑，用于修复种植体周围骨缺损，减少骨替代材料的使用量，但需格外注意骨屑的微生物污染情况。
    Manzano-Moreno等对下颌第三磨牙拔牙术区通过慢速法备洞、骨凿、滤过式集骨器三种方法收集的骨屑的微生物含量进行研究，严格无菌操作下三种收集方法均观察到细菌污染，而滤过式集骨器污染更显著，多项研究均证实滤过式集骨器收集的自体骨污染水平更高。另外，滤过式集骨器收集的自体骨与其他收集方式相比，骨细胞数量较少、成骨潜能较弱。
    2.1.2无水冲洗慢速法种植备洞
    在种植体窝洞制备过程中，温度高于47℃且持续1min可能出现骨坏死。在无冲水情况下，188r/min转速时温度为31.4～36.9℃，462r/min转速时温度为35.2～43.0℃。在Pellicer-Chover等12个月的随访研究中，无水冲洗慢速法（＜50r/min）种植备洞种植体的边缘骨吸收及成功率与常规备洞相似。
    无水冲洗慢速法备洞不会产生超过47℃的温度造成骨灼伤，备洞过程产生的骨屑保留在窝洞内或钻的螺纹上，可进一步收集。无水冲洗慢速法收集的骨屑较常规备洞骨细胞更多、成骨潜能更强，可能是因为生理盐水的冲洗在降温的同时也带走了骨内调控增殖、分化、成骨的天然蛋白及信号分子。在单个种牙区域慢速法备洞收集的自体骨屑数量上约是骨刮器的两倍。
    2.1.3空心取骨环钻于牙槽嵴顶沿植体方向取骨
    在行常规种植窝洞预备前，可依据预期的植体型号选择适合的空心取骨环钻，于牙槽嵴顶可取得自体骨柱，用于牙槽骨小型骨缺损重建。取骨过程中要注意充分冷却冲水，避免施加过大的压力，从而减少高温引起的骨灼伤。对于较软的骨质，自体骨柱可能折断在环钻内，难以取得完整的骨柱;而对于过硬的皮质骨，用细针将骨柱从环钻内推出的操作较为困难，可改用两件套式环钻。如需使用颗粒状骨，取得的自体骨柱根据可配合骨磨制成骨屑，但会增加污染风险。
    2.2利用种植手术邻近区域取骨
    在上颌前牙区种植手术邻近区域可收集骨屑或块状骨，骨屑的收集过程较块状骨取骨损伤小、并发症发生率低。可选用超声骨刀进行取骨，对骨组织及矿化硬组织选择性切割、冷切割，术区温度小于40℃，避免骨灼伤，并且工作头形状各异可适用于各种弯度与角度，切割更精准，但有切割效率较低的缺点。另外还可以选用刮骨器、骨凿、咬骨钳、取骨环钻、裂钻等在上颌骨腭突、前鼻棘及鼻底骨区域取骨，下面简单叙述各区域取骨优缺点、术中风险及防控方式。
    2.2.1上颌骨腭突
    关于上颌骨腭突取骨临床病例报道不多，因其位置的特殊性多见于上前牙种植手术。Hernández-Alfaro等于2005年最先报道了这一取骨方式能有效地改善垂直及水平向骨缺损。随后Rodríguez-Recio等、Hassani等也报道了相关病例。
    另外Gluckman等使用超声骨刀在腭突取得块状骨修复种植体唇侧骨开窗、骨开裂。在行上颌前牙种植时增加或扩大腭侧翻瓣，使用取骨环钻或超声骨刀便可于腭突取得骨块，免于开辟第二术区行下颌颏部或升支取骨，减少术后的疼痛感及并发症，有利于提高患者对取骨手术的接受度。
    多位学者的CBCT或尸体研究为腭突潜在可取骨量提供参考。Bernades Mayordomo等对100例无上颌骨发育畸形、硬腭囊肿或肿瘤、重度牙周炎或14—24区域阻生牙的成年天然牙患者CBCT进行分析，将上颌骨腭突取骨区域定为14—24区域，预留距前牙区牙根、鼻腔底部、切牙管、上颌窦2mm的安全区，可取骨块宽度与深度因切牙管、腭穹窿形态差异不一而未行统计，高度为（11.17±1.94）mm，可取骨量为（2.41±0.72）cm3。
    ElNahass等测量结果为腭宽度（35.2±3.4）mm，高度为（15.2±2.9）mm，不同牙位取骨环钻可选用直径、深度不一。Hassani等通过21具尸体研究发现有天然牙时前腭取骨量为（2.03±0.51）cm3（范围1.2～2.7cm3），无牙时为（2.40±0.76）cm3（范围1.08～3.58cm3）。在腭穹窿高拱、上颌尖牙间距离窄的患者可取骨量较少。
    由此可见前腭取骨取骨量与下颌升支区取骨量（单侧（0.90±0.42）cm3）相当，少于颏部取骨量（（3.14±1.05）cm3），但足够用于治疗1～3个牙位的骨缺损，可理想地完成位点保存及水平向、垂直向骨增量。但腭突取骨需要越过上前牙进行操作，操作视野上的障碍增加了取骨难度，潜在并发症包括邻近牙齿的损伤、鼻底穿孔等。
    在术前做好CBCT的评估，取骨时取骨环钻与牙根平行且保持3mm的安全距离，使用超声骨刀进行切割时选择有刻度标识的器械，可有效预防邻牙损伤的发生。当出现鼻底穿孔时可使用富含血管的腭侧黏骨膜瓣进行封闭修复。另外前腭双侧取骨可能会损伤切牙管内的神经血管，但多篇研究发现患者普遍能接受切除或移位切牙管血管神经束引起的轻微腭部敏感性改变。
    2.2.2前鼻棘
    前鼻棘是支撑和维持鼻部外形的重要解剖结构之一，与鼻部软组织形状密切相关。前鼻棘骨量的获取非常简单，种植时翻瓣暴露前鼻棘区域便可取骨，但出于取骨可能造成鼻部外形改变的顾虑，前鼻棘取骨并不常见。
    Cho等就前鼻棘取骨对鼻部外形的影响进行研究，发现在前鼻棘底部作一切迹结合骨凿轻松获得0.25～0.50cm3皮质骨，不会引起不可逆的鼻部美学并发症。前鼻棘区域潜在可取骨块高度为上颌中切牙根方2mm至鼻底的距离（（7.64±2.07）mm），宽度为左右上颌切牙根尖远中2mm间距离（（11.78±1.36）mm），深度为唇侧骨板至切牙管的最小距离（（8.91±1.65）mm），可取骨量为（0.46±0.16）cm3。前鼻棘区域除切牙管外没有其他重要解剖结构，翻瓣、暴露前鼻棘区，唇侧入路的手术方式取骨难度较低，可作为修复较小局部骨缺损的自体骨取骨部位。
    2.2.3鼻底骨
    对鼻底基底骨区域取骨的报道多为个案报道，Yeung等报道于鼻底可用取骨环钻取得2～3mm深度的骨块，Penarrocha等用取骨环钻取得直径6mm、厚度3mm的骨块，Wang等用超声骨刀于两侧鼻底取得12mm×8mm×4mm、8mm×5mm×4mm骨块结合钛网模拟天然骨壁，重建上颌骨轮廓。
    Yuan等发现取骨环钻鼻底取骨组较单纯帐篷钉组有更良好的骨增量及轮廓维持效果。对鼻底区域潜在最大可取骨量的评估较为缺乏。Yeung等、Penarrocha等认为鼻底区域可轻易取得约3mm深度的骨块，但缺乏具体评估方法。Bernades Mayordomo等在CBCT上对鼻底区域进行定量评估，界定鼻底区域潜在可取骨块高度为上颌侧切牙根方2mm至鼻底的距离（单侧：（6.13±1.89）mm），宽度为上颌中切牙根尖远中2mm至上颌尖牙根尖近中2mm的距离（单侧：（7.46±1.05）mm），深度为唇侧骨板至腭穹窿的距离（单侧：（13.04±2.66）mm），右侧骨体积（0.58±0.20）cm3，左侧骨体积（0.57±0.21）cm3，两侧基本对称，提示鼻底区域取骨作为自体骨供区的可能性。
    鼻底区域取骨实际上是上颌骨腭突取骨的一种转型，但其唇侧入路的方式降低了取骨难度，降低因腭突取骨时可视性差易邻牙损伤、鼻底穿孔的风险。鼻底区域单侧取骨可用于小型骨缺损，双侧取骨普遍达到1cm3的骨量，可用于中等缺损，并发症发生率较低，是理想的上前牙骨缺损供骨区。
    3.总结
    综上所述，在进行上前牙区骨增量手术时，自体骨来源除常见的下颌颏部、下颌升支等区域外，也可考虑进行原位取骨，特别是针对中小型骨缺损，原位取骨可以有效减少切牙管血管神经束损伤引起术后感觉异常、牙齿活力丧失、下牙槽神经及分支神经暂时性或永久性损伤等供区术中以及术后的并发症。
    上颌骨腭突、前鼻棘、鼻底骨与上前牙种植手术区域处于同一术区，于这三个区域原位取骨在达成相似骨增量效果的同时，较开辟第二术区有无需额外麻醉、减少手术时间及供骨术区并发症、降低骨替代材料的使用量减轻患者经济负担、增加患者对手术的接受度及满意度等明显的优势。前鼻棘及单侧鼻底取骨适用于小型骨缺损，双侧鼻底、腭突取骨可用于中等骨缺损重建。根据所需的自体骨形态及大小，可以选用无水冲洗慢速法种植备洞、刮骨器收集骨屑、空心取骨环钻、超声骨刀等不同的方法收集骨块。