角化黏膜宽度对种植体周组织健康的临床意义及研究进展

    随着口腔种植技术的进步，种植修复已成为恢复缺失牙的常规治疗方法，人们对于种植治疗成功的期望也不再仅仅局限于种植体的留存率，而是越来越多关注于种植体周软组织健康、美学、精准、微创以及种植修复的长期稳定等方面。
    众所周知，种植修复的长期稳定依赖于良好的种植位点、种植体周健康足量的软硬组织支持、修复体的密合及稳定、种植体周清洁与维护等，其中种植体周健康足量的软硬组织支持是获得种植修复长期稳定的先决条件。种植体周软组织包括游离龈、附着龈、龈乳头和龈沟等结构，其中游离龈、附着龈组成了种植体周角化黏膜。
    传统观点认为，角化黏膜（keratinized mucosa，KM）可在口腔环境和种植体之间赋予适当的生物保护作用，充足的角化黏膜宽度对种植治疗的成功具有重要意义。目前，角化黏膜宽度对维持种植体周组织健康和长期稳定的重要性一直存在争议。
    2017年，在美国芝加哥召开的国际牙周病新分类的研讨会中，有关牙周和种植体周疾病分类的共识性报告指出，角化黏膜存在与否对种植体周组织长期健康产生影响的证据并不明确。本文将针对角化黏膜宽度对种植体周组织健康的临床意义及研究进展做一综述。
    1.种植体周角化黏膜的定义
    种植体周角化黏膜是从种植体周围黏膜边缘延伸至膜龈联合处，包括游离黏膜和附着黏膜。角化黏膜下方有致密的结缔组织，富含胶原纤维，与骨膜紧密相连，表面覆盖有正角化的复层鳞状上皮。角化黏膜在牙槽突区的延伸取决于膜龈联合线的位置和牙槽突的吸收程度。
    种植体周角化黏膜宽度（width of keratinized mucosa，KMW）是角化软组织的高度，即从黏膜边缘到膜龈联合处冠根向的距离。为了进一步研究特定临床情况下确定最佳种植体周健康、功能和美学所需的角化黏膜宽度，Avila-Orti等提出将角化黏膜宽度分为角化黏膜宽度不足（＜2mm）和角化黏膜宽度充足（≥2mm），以用于将来的研究和临床操作。
    2.种植体周角化黏膜宽度的临床意义
    2.1角化黏膜宽度与牙槽嵴骨稳定性的相关性
    不同学者对于角化黏膜宽度对牙槽骨稳定性的影响持有不同的观点，一些学者认为角化黏膜宽度是影响牙槽骨稳定性的重要因素，对种植体周骨组织具有保护作用，缺乏角化黏膜的种植体周牙槽骨更易发生吸收。
    Perussolo等通过一项长达4年的随访对54名患者、202颗种植体进行研究，结果显示：角化黏膜不足组的年骨吸收量是角化黏膜充足组的7倍。而Ladwein等在一项纳入967名患者的临床研究中，评估了角化黏膜与种植体周组织之间的关系，结果观察到种植体周角化黏膜宽度不会影响边缘骨吸收，与其他研究结果不同的是，该研究同时发现种植体近中骨吸收量大于远中，认为导致出现该结果的可能原因为患者在进行自我口腔卫生维护时，种植修复体的近中更易于操作。
    2.2角化黏膜宽度与种植体维护及种植体周炎的相关性
    适当的软组织外形轮廓有利于食物的清洁，形成修复体周围良好的自洁环境。大量研究表明种植体周围缺乏足够的角化黏膜，可导致菌斑积聚，很难实现种植修复体周围良好的卫生环境。而Kim等分析了角化黏膜对种植体周组织的反应，结果表明种植体周围的角化黏膜不足未必会对口腔卫生维护和软组织健康状况产生不良影响。
    Boynueğri等的研究显示种植体周存在角化黏膜的病例比缺少角化黏膜的病例其种植体周龈沟液中的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）显著减少，得出结论：充足的角化黏膜可有效减少菌斑堆积、降低促炎症介质总量，从而减少种植体周黏膜炎的发生。
    基于以上观点，一些学者认为种植体周角化黏膜宽度减小是种植体周黏膜炎的危险因素，足够的角化黏膜可能会降低种植体周黏膜炎的感染风险和减少炎症的严重程度。在最近的一项系统性回顾中，作者总结了种植体周炎的危险因素，并指出有中等程度的证据表明角化黏膜宽度是种植体周炎的危险指标。
    另有一些学者认为无论种植体周围是否存在角化黏膜，只要患者依从性良好并进行专业的种植维护治疗，均可获得较高的种植体长期留存率和较低的种植体周黏膜炎发病率。更有学者认为角化黏膜的存在与种植体周黏膜炎呈正相关，角化黏膜宽度不足，牙周袋更浅，从而更利于维持种植体周组织健康。
    2017年美国芝加哥召开的国际牙周病新分类研讨会指出，角化黏膜宽度与种植体周黏膜炎的关系仍有待进一步研究证实。
    2.3角化黏膜宽度与种植修复美学的相关性
    美学效果是评价种植修复治疗效果的核心指标之一，而种植体周黏膜退缩可能会显著影响美学区修复效果，使患者满意度下降，其病因可能与各种因素有关，其中包括角化黏膜宽度不足。有研究表明种植体周软组织边缘退缩的主要原因是软组织重塑，以在种植体周围建立“适当的生物学宽度”。
    Kim等的研究发现，当种植体周围存在2mm以上的角化黏膜时，牙龈退缩量显著低于角化黏膜缺如部位，因而适量的角化黏膜可起到一定抵抗肌肉或系带黏膜牵拉的作用。即种植体周软组织提供了更强的抗外力能力，可有效防止外力作用导致的种植体周黏膜移动，有助于黏膜边缘的稳定，提高修复的美学效果。
    2.4角化黏膜宽度与患者舒适度的相关性
    存在角化黏膜的种植体周软组织覆盖着一层厚的角化上皮，其下不易移动的结缔组织富含胶原纤维，可以抵抗口腔卫生清洁过程中产生的摩擦力，提供更好的感觉隔离，与角化黏膜宽度≥2mm相比，角化黏膜宽度＜2mm的患者在刷牙时可能会感到疼痛和不适。
    在一项长达十年的前瞻性研究中，Roccuzzo等对种植体周是否存在角化黏膜对刷牙舒适度的影响进行观察，结果发现42.9%的无角化黏膜患者在口腔清洁过程中出现了不适，而存在角化黏膜者没有出现任何不适感，认为充足的角化黏膜宽度可以提供更舒适的刷牙体验，使患者更为恰当地清洁种植体部位，从而防止细菌的渗透。
    3.角化黏膜宽度的影响因素
    目前的研究表明，天然牙的角化黏膜明显宽于种植体的角化黏膜，通常天然牙颊侧的角化黏膜宽度比对舌腭侧种植体处的角化黏膜宽度宽约1mm，产生这一结果的原因可能为拔牙后牙龈发生退缩，继而角化黏膜减少。有学者认为种植体颊侧角化黏膜宽度主要受种植体位置、牙周炎、种植体植入过程中是否进行骨增量手术、黏膜闭合方式以及种植体植入后的功能负荷和时间等因素影响。
    但也有学者认为种植体颊侧角化黏膜宽度与牙周炎无关，Thöne-Mühling将接受牙周炎治疗和牙周健康的部分无牙患者种植部位角化黏膜的宽度进行对比，其结果显示在种植体植入后4年内，无论是牙周健康患者还是接受牙周炎治疗的患者，种植体处的角化黏膜均未出现明显变化。另外一些研究表明，种植体植入前长期缺牙状态也会导致角化黏膜减少。
    4.增加角化黏膜宽度的方法
    角化黏膜增宽的方法和技术包括前庭沟成形术、根向复位瓣/前庭沟成形术联合自体组织或同种异体移植物及胶原基质。但由于现在的研究之间存在很大的不均一性，很难推荐一种特定的技术。
    目前大多数学者认为根向复位瓣联合游离龈移植术（free gingival graft，FGG）是增加角化黏膜宽度的金标准。但其使用也存在局限性，主要包括以下几点：①供体组织的高度、长度和厚度取决于腭穹隆的解剖结构；②长度和厚度受解剖学因素的限制，如厚的牙槽突、外生骨痂、腭神经和血管；③患者在手术后几周内主诉供体部位疼痛和麻木；④移植的腭侧组织在颜色及质地上常与邻近组织存在差异，因此限制了其在美学领域的应用。
    在过去的几年里，自体血小板浓缩（autologous platelet concentrate，APC）已经成为一种潜在的再生材料，它可以单独使用，也可以与其他技术联合使用。到目前为止，已经发展到第三代，包括富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）、富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）和浓缩生长因子（concentrated growth factor，CGF）。
    Temmerman等在一项随机对照临床研究中对PRF和FGG增加种植体周角化黏膜宽度的效果进行对比，结果显示PRF可以增加种植体周角化黏膜宽度，此外，与FGG相比，使用PRF可缩短手术时间，减少患者术后不适和疼痛。
    Luo等在一项Meta分析中评估了APC与冠向复位瓣（coronally advanced flaps，CAF）在牙龈退缩治疗中的作用，结果显示APC对于牙龈退缩和角化黏膜宽度都有显著改善，并且APC对术后软组织愈合也有积极影响。与此相反，DelFabbro等的一项系统性综述则认为APC对于角化黏膜宽度没有明显影响。
    目前大部分研究主要集中于APC治疗牙龈退缩，仍需要大量文章证明APC对于种植体周角化黏膜增宽方面的作用。近年来，随着替代移植材料的研发，有效避免了供体部位并发症的发生，提高了治疗的舒适度。替代移植材料包括同种异体材料或异种材料，其中同种异体材料以脱细胞真皮基质（allograft dermal matrix，ADM）为代表，ADM为一种结构完整的基底膜复合体和细胞外基质，主要成分为胶原纤维束和弹性纤维，这种同种异体移植物最终会因产生新的结缔组织而退化，并完全被宿主组织所取代。
    有学者报道尽管ADM在增加种植体周角化黏膜宽度方面取得了令人满意的效果，但在移植后3个月角化黏膜宽度收缩率达30%，6个月后角化黏膜宽度收缩率甚至能提高到50%。并且由于这种同种异体移植材料来源于人类尸体，也存在伦理道德问题和疾病传播的风险。
    异种材料以异种胶原基质（xenogeneic collagen matrix，XCM）为代表，其三维支架结构促进了细胞和血管成分向内生长和再生长，可用于角化黏膜增宽。Willershausen的一项体内试验表明，XCM的组织整合能力良好，使用后3天便可在组织表面形成含成纤维细胞的单核细胞层，以促进软组织的进一步愈合。
    研究认为，使用XCM可简化手术程序，且治疗效果更加美观自然，短期内对增加角化黏膜宽度方面有一定的疗效。异种胶原基质大多数是从猪中提取的，因此对于少数民族患者应谨慎使用。目前对于其长期的临床效果仍有待进一步的长期随机对照试验，以验证其有效性及优越性。
    目前，角化黏膜在种植体周组织健康方面的影响仍有争议，但不可否认，大于2mm的附着龈宽度对于减少菌斑堆积、预防种植体周炎以及患者舒适度方面有一定积极的作用。根向复位瓣联合自体组织移植是增加角化黏膜宽度的金标准，随着材料的不断创新与发展，新的替代材料可弥补自体组织移植术后不适、美观性不佳等问题，但仍需要长期的随访以及大量随机对照试验来证实其有效性及优越性。