磨牙即刻种植的研究进展

    传统种植手术拔牙后往往需要3个月的愈合期，治疗周期长，且容易发生明显的牙槽嵴萎缩，而磨牙即刻种植于拔牙同期植入植体，减少患者就诊次数，缩短缺牙期，植体稳定性充足的情况下还可行即刻修复而使患者免受缺牙期的困扰。同时磨牙即刻种植生存率较高，种植体的位置（上颌或下颌）对磨牙即刻种植的生存率无明显影响，为磨牙即刻种植的应用奠定了一定的理论基础。但磨牙即刻种植时因种植体与牙槽窝之间的差异导致初期稳定性获得困难需要引起医生的格外关注。
    1.磨牙即刻种植的适应症
    由于磨牙区解剖结构的不同，磨牙即刻种植的适应症相比较来说会更为严格。磨牙即刻种植一般应满足：①充足的骨量以获得种植体的初期稳定性，根尖上方至少存在4mm牙槽骨，至少可保证植入长度为7mm 的种植体；②颊舌侧骨壁完整，但对于颊侧骨壁缺损的后牙牙槽窝行即刻种植并同期植骨，颊侧骨板的重建与完整牙槽窝无明显差异；③牙槽中隔近远中径宽度≥3mm；④种植位点无感染，或无症状的根尖周炎。
    2.磨牙即刻种植开展的临床要点
    2.1 拔牙窝分类
    进行磨牙即刻种植时，应注意微创拔牙及完整保存牙槽间隔以利于获得初期稳定性，而拔牙窝形态的不同获得初期稳定性的难度亦不同。Richard 等将磨牙拔牙窝分为种植体冠部可完全位于牙槽间隔内的A型拔牙窝；种植体周围有充足的牙槽间隔骨质以稳定植体，但不能被完全包绕，种植体和拔牙窝内壁之间存在间隙的B型拔牙窝；牙槽间隔不能使种植体获得稳定的C型拔牙窝，其中C型拔牙窝初期稳定性获得最为困难。
    2.2 种植体的选择及植入
    磨牙即刻种植进行种植体植入时选择具有良好自攻性及密集深螺纹的锥形种植体有利于提高种植体的初期稳定性；此外，使用长于牙根的植体可获得更多的骨支持，一般而言，种植体应超过根尖至少3-5mm，但在磨牙区由于下牙槽神经或上颌窦的存在，这种情况难以实现，因此有学者提出选择植入宽径的种植体（7~9mm），因为宽径的种植体与磨牙拔牙窝的宽度更接近并以此来获得初期稳定性。
    Hattingh 等指出植入宽径种植体（7~9mm）后骨丧失仅有0.19mm，且不随时间而变化，同时软组织维持也较为稳定。但也有学者认为宽径种植体（6~9mm）的失败率明显高于直径为4~6mm的种植体。因此，尽管宽径种植体能提高植体稳定性，但应严格选择适应症及手术方案。
    进行种植体的植入时，可按照分根、种植窝洞的预备、拔除牙根、植入种植体，最后放置骨粉的步骤进行。即先使用裂钻完全分开颊舌两根，利用遗留牙根辅助种植定位，植入植体后尽量无创的拔除牙根，完整利用牙槽间隔获得植体的初期稳定性。也可在进行最后一钻预备之前拔除患牙牙根，然后进行最后一钻的预备，最后植入植体。
    患牙牙根可引导稳定钻针，从而使种植体获得良好的三维位置及初期稳定性。同时采用极差备洞的方式植入种植体，种植体在植入过程中可以逐步挤压周围骨质，使种植体在骨质条件较差情况下依然获得良好的初期稳定性。
    2.3 种植位点的处理
    良好的软硬组织处理能够增强即刻种植种植体的稳定性，使其与周围骨组织的结合良好, 使种植体周围牙槽骨得到较好的保存,且牙龈边缘形态恢复较理想。
    2.3.1 种植位点硬组织处理
    磨牙即刻种植植体植入后，与牙槽窝之间通常存在间隙，对于此间隙大部分学者倾向于植入骨移植材料，包括脱蛋白牛骨基质骨粉、牛源异种移植物、PRF 与Bio-oss骨粉的混合物、重组人骨形态发生蛋白2/可吸收胶原海绵及同种异体骨的混合物等，也有学者认为仅植入骨粉不放置胶原膜，均可获得较为满意的效果。
    Tarnow等最近进行的一项研究表明填充拔牙窝与种植体之间的间隙并结合使用轮廓愈合基台或临时修复体，可减少牙槽嵴的轮廓变化。此外，使用骨移植材料可获得97.9%的种植体成功率，未使用骨移植材料可获83.8%的种植体成功率，虽然没有达到统计学上的显著性差异，但结果仍可表明使用骨移植材料有利于提高种植体的生存率和成功率，同时使用骨移植材料与否对边缘骨吸收也无明显影响。
    天然磨牙拔牙前已存在的损害会导致颊侧骨板的缺损和软组织的退缩，但据短期效果来看，此缺损对种植体的成功率无较大影响。Hu 等将患者依据颊侧骨缺损的程度分为骨缺损深度3~5mm、5~7mm及无缺损组。即刻种植时只在种植体与骨壁之间植入骨粉，未放置胶原膜。最终发现三组的颊侧骨壁厚度、边缘骨水平及软组织的变化均无统计学差异。虽然证据有限，但于不完整的磨牙拔牙窝行不翻瓣即刻种植、放置骨粉而不放置胶原膜手术仍可重建颊侧骨板，具备可行性。
    2.3.2 种植位点软组织处理
    翻瓣与否不会影响种植体的生存率、成功率及边缘骨吸收。磨牙即刻种植手术时，部分学者认为可不翻瓣以减少手术创伤，而且不翻瓣不植骨的患者术后疼痛值较低，并且在骨维持方面效果较为满意；同时也有学者认为需要翻瓣彻底清除炎性组织，同时保证最后的无张力缝合。在磨牙区即刻种植术后使用个性化愈合基台可以诱导牙龈轮廓，保护牙龈外形，同时可以最大限度关闭创口，解决创口关闭困难的问题。
    针对牙槽窝内存在的反应性软组织，Crespi等将种植体植入伴随有无症状根尖周炎的牙槽窝，与彻底清创组相比，也可获得满意的结果。Liu 等进行磨牙即刻种植时，也未去除反应性软组织。拔牙时尽量将反应性软组织留在拔牙窝内，于舌侧做一小切口，与骨壁分离的反应性软组织与颊侧组织瓣相连，待植体植入后，将反应性软组织覆盖骨移植材料和愈合基台上方并与对侧缝合，类似于覆盖种植位点的“风帽”。
    相对于去除反应性软组织组而言，两组的边缘骨水平变化无统计学差异，6 个月随访发现保留软组织组牙龈退缩更少，意味着有反应性软组织的情况下，角化龈的变化得到改善。
    2.4 种植体的负荷
    即刻负荷是一个十分具有争议的话题，即刻负荷除了可缩短治疗周期，还有利于软组织结构的维护。为了实现即刻负荷，必须要有较高的初期稳定性，如果无法达到所需的高的初期稳定性，可以使用个性化愈合基台作为支持和引导软组织愈合的替代方法。
    由于缺乏关于使用该装置所需的最小初期稳定性的参考资料，有学者建议扭矩至少为25N·cm，不排除使用更高的扭矩。同时磨牙区即刻种植的负荷方案可显著影响种植体的生存率，种植体植入后行即刻负荷显示84.1%的生存率，而使用延迟负荷方案的研究显示97.7% 生存率。并且磨牙即刻种植初期稳定性获得较难，因此目前仍然建议采用常规负荷的方法，未同期植骨负荷时间一般为8周左右，同期植骨后常规负荷的时间一般建议3-6月之间。
    2.5 磨牙区根盾技术
    近年来，前牙区根盾技术已渐趋成熟，但磨牙解剖结构较前牙相对复杂，根盾技术挑战较大。根盾技术（即保留一部分牙根）不仅不会干扰种植体的骨结合，且利于防止颊侧骨板的吸收。Gluckman等指出运用根盾技术的种植体生存率为96.1%，128 颗种植体共有25 颗种植体发生并发症，包括感染（3例）、内部暴露-靠近修复体（12例）、外部暴露-靠近口腔（4例）、根盾移位（1例）及种植体未完成骨结合（5例）。磨牙位点实施根盾技术，技术敏感性较高，同时也会增加手术时间，适合于即刻种植有一定经验和熟练掌握前牙单颗牙根盾技术的临床医师采用。
    3.磨牙即刻种植的临床效果
    磨牙即刻种植生存率较高，与延期植入无明显差异，同时骨维持效果较为稳定，即使同期行上颌窦内提也可获得较高的生存率。Atieh等对纳入研究的1013颗植体进行分析，认为磨牙位点的即刻种植植体生存率高达99%；Ketabi 等将757例患者768 颗植体纳入研究，分析指出磨牙即刻种植植体生存率高达98%，并且上下颌之间及即刻种植与延期种植之间均无明显差异，一年随访边缘骨丧失仅有0.57mm，五年后骨吸收维持稳定；Ragucci 等将990例患者1016 颗植体纳入研究，认为磨牙即刻种植后植体生存率为96.6%，同样认为种植体的位置对生存率无明显影响，至少一年随访发现边缘骨丧失约为1.29±0.24mm；Amato 等指出磨牙即刻种植后平均3 年随访发现植体的生存率达99.06%，仅发生1例失败病例，认为磨牙即刻种植有较高的可实施性；此外，宽径种植体（6~9mm）的失败率明显高于直径为4~6mm的种植体。
    磨牙即刻种植短期边缘骨变化以及临床效果优于延期种植，长期随访（6月~9年）临床及影像学评估均较为满意，无明显统计学差异。对于磨牙即刻种植同期行上颌窦内提升术的病例，上颌窦底和完整的牙槽间隔的骨皮质利于稳定种植体，从而获得初期稳定性，磨牙即刻种植同时行上颌窦内提升术也获得了文献支持，Roberto 等研究70 颗植体，2年随访发现植体生存率为98.57%，Shilpa 等发现相似的结果，35个月的随访后无一颗植体失败，Jianjun 等1年随访无一颗植体失败，因此在种植手术中将这两种技术结合是可以预见的，选择比剩余骨高度更长的植体可更好的获得上颌窦底硬组织的支持，同时也可以缩短患者的治疗时间，减少手术次数。因此，只要严格按照适应症，磨牙即刻种植的临床效果及远期生存率是十分满意的。
    4.展望
    磨牙区解剖因素的存在使得磨牙即刻种植较难获得初期稳定性，且容易发生各种临床并发症，但磨牙的即刻种植相对于延期种植在预防骨吸收方面更有优势，并于一次手术中完成拔牙、种植体植入、上颌窦提升及软组织修整，简化治疗程序，减少患者痛苦，缩短治疗周期，降低临床费用，并可获得较好的临床效果，具有非常不错的前景。随着临床技术的提升及周围组织研究进一步加深，磨牙即刻种植的适应症一定会越来越广泛。