美学区种植修复体穿龈轮廓设计

    近年来，随着美学修复理念的发展，前牙美学区种植修复越来越强调修复后的粉白美学效果。获得良好的种植修复体穿龈轮廓是实现理想美学效果的关键因素之一，但是在临床实践当中有多种因素会影响种植修复体穿龈轮廓的设计，例如种植体位置、修复时机以及修复方式等。因此合理的修复体穿龈轮廓设计在美学区种植修复中也显得尤为重要。本文结合美学区种植修复体穿龈轮廓的概念、设计影响因素及设计考量作如下综述。
    1.穿龈轮廓定义
    在天然牙中，穿龈轮廓被定义为牙齿或修复体穿过软组织并延伸至邻面接触区和颊舌侧外形高点线的部分。在种植修复体中，穿龈轮廓为基台或基台/冠复合体自种植体肩台至游离龈边缘的部分，因此修复体在软组织内与软组织接触的区域的形态均可称为穿龈轮廓。宏观上，穿龈轮廓大致可分为三种形态，即浅凹型、平直型和微突型。而Su等从微观上将种植修复体穿龈轮廓划分为两个区域：关键区域和次关键区域，将穿龈轮廓的变化主要集中在了次关键区，分为浅凹型、平直型和微突型。
    关键区域为基台或冠自游离龈缘至根方1.0～1.5mm的区域，通过改变关键区域突度可以控制龈缘线和龈缘高点的位置，因此关键区域突度决定了临床牙冠的颈部形态。次关键区域位于关键区域的根方，为种植体颈部至修复体关键区域之间的区域。次关键区域可根据需要设计为凸面来支持牙龈组织或者设计为凹面来减小对牙龈组织的压力和增加种植体周围软组织的厚度。
    2.种植修复体周围组织特征
    2.1生物学特征
    为了保持美学区种植体周围组织稳定的健康和美学，穿龈轮廓的设计必须满足种植体周围组织的生物学要求。天然牙根周围的胶原纤维常呈扇形排列，纵横交错，存在一端埋入牙骨质、另一端埋入牙槽骨的穿通纤维。而种植体表面由于缺少牙骨质层，胶原纤维多平行于种植体长轴排列，且植体与周围软组织仅依靠半桥粒达到相对薄弱的结合。
    此外种植体周围组织与天然牙周组织相比其血管更少、更脆弱，因此种植体周围软组织对菌斑侵袭及机械刺激的抵抗力较差，使用修复体对软组织塑形时也需要更大的软组织体积来保证美学效果的长期稳定性。种植体周围的生物学宽度不同于天然牙，平均宽度为3～4mm，与天然牙（平均宽度2.04mm）相比尺寸更大。
    有研究认为这种差异可能源于种植体周围生物学宽度测量时纳入了龈沟上皮。种植体周围的软组织由其下方的骨组织支撑，当修复体穿龈部分侵犯生物学宽度时，骨组织会发生根向吸收和改建来保证生物学宽度，同时软组织也可能会随之发生根向退缩，产生美学缺陷。因此，Schoenbaum等认为穿龈轮廓应与种植体周围的骨保持至少2mm的安全距离，以防止骨吸收和软组织退缩而造成美学缺陷。
    2.2解剖学特征
    临时修复体引导软组织进行塑形的原理是通过改变修复体周围的三维生物空间（即修复体穿龈轮廓和周围软组织之间的三维空间）改变种植体周围软组织的张力来改变软组织体积、位置及形态以达到重塑的目的，因此充足的软硬组织体积是进行塑形的先决条件。近期，Avila-Ortiz等提出了种植体周围表型的概念，其组成包括种植体周围黏膜厚度（mucosal thickness，MT）、角化黏膜宽度（keratinized mucosa width，KMW）、骨嵴顶上软组织高度（supracrestal tissue height，STH）以及种植体周围骨厚度（peri-implant bone thickness，PBT）。当MT≥2mm，KMW≥2mm，STH≥3mm，PBT≥2mm时可视为较为理想的种植体周围组织条件，根据以上指标可指导临床判断种植体周围软硬组织的量是否充足，当软硬组织量不足时应通过相应的增量手术进行调整。
    3.种植修复体穿龈轮廓设计
    理想条件下种植修复体穿龈轮廓应尽量模拟天然牙的穿龈轮廓，通过参考拔除的天然牙、对侧同名牙齿或数字化方式均可实现穿龈轮廓的准确复制。但是临床实践当中大部分的病例难以达到理想的设计条件，因此可在小范围内通过穿龈轮廓的调整来进行补偿，以达到良好的美学效果。
    3.1穿龈轮廓的设计原理
    周建锋等提出了软组织张力理念（soft tissue tension，STT），认为可以通过调整穿龈轮廓的形态改变种植体周围软组织的张力来维持和改善种植软组织美学。若穿龈轮廓突度过大会导致软组织张力过大而发生龈退缩或软组织体积减少，穿龈轮廓突度过小时不足以支撑软组织，软组织张力便会加载在下方的骨板上，从而导致骨板的吸收和龈边缘的退缩。因此在修复体穿龈轮廓的设计中应进行美学评估与分析，根据美学分析结果设计关键区域的理想位置与突度。
    当修复部位的软组织正常时关键区域应当复制拔除后的天然牙或对侧同名牙的形态，如果两侧牙齿的龈缘高度不一致时需要进行适当的调整。当需要龈缘向冠方移动时，例如术前就出现牙龈退缩的患者，可减少关键区域的突度。减少龈缘处的软组织张力来引导牙龈向冠方适当迁移。当需要牙龈向根方移动时可适当增加其突度，对牙龈施加适当的压力使其向根方移动来到达理想的位置。次关键区域一般分为三种形态，即浅凹型、平直型和微突型。
    次关键区域与周围的软组织之间形成了一个三维的生物空间，可以通过调整次关键区域的突度来改变该空间的体积从而改变软组织的体积和形态。但是增加次关键区域的突度以扩增唇侧丰满度时势必会减少软组织的体积，会对软组织的长期稳定性造成不利影响。因此，在临床实践中需要根据不同的情况对其进行综合分析和设计考量。
    3.2穿龈轮廓设计的考量因素
    3.2.1基于种植体的三维位置的考量
    种植体位置对于美学区穿龈轮廓的设计起着至关重要的作用，为了维持稳定的美学效果，种植体颊舌向植入位置至少要保证唇侧2mm的骨组织厚度和2mm的软组织厚度，垂直向应保证3mm的软组织高度。在邻面，为了保证龈乳头的存在，修复体邻面接触点与牙槽嵴顶之间的理想垂直距离在相邻种植体之间为3mm，牙齿和种植体之间应≤5mm。
    相邻种植体肩台之间或天然牙根和种植体肩台之间的理想水平距离为3～4mm，种植体与种植体之间的理想水平距离为3mm。且水平距离对种植体之间的龈乳头影响更大，当水平距离过大（＞5mm）或过小（＜3mm）时龈乳头将不存在。Steigmann等根据种植体唇颊侧不同的水平位置提出了穿龈轮廓的设计方案。当种植体的位置居中时可设计为浅凹或平直形。
    目前大部分的学者建议使用浅凹型的穿龈轮廓，以便为软组织创造再生空间、防止牙龈退缩、增加软组织封闭。当种植体偏唇侧时，保证软组织的体积为首要考虑因素，应当设计为浅凹形以保证良好的软组织厚度。当种植体偏腭侧时，唇侧软组织轮廓的丰满度为首要考虑因素，可设计为凸型轮廓以推软组织向唇侧来支持其外形轮廓。
    刘峰根据穿龈轮廓的整体倾斜度来量化唇侧穿龈轮廓的调整幅度：当种植体水平位置适中时，唇侧穿龈形态的整体倾斜度为45°～60°；当种植体唇侧倾斜时，穿龈轮廓的倾斜度应当大于60°，但是这种情况下容易压迫软组织而导致软组织高度降低，因此常常需要进行唇侧的软组织增量来维持其高度。
    当种植体腭侧倾斜时，要适当地减小穿龈轮廓的整体倾斜度，如若需要支撑软组织时可适当增加其突度。种植体的垂直向位置同样也会对穿龈轮廓的设计产生影响。当种植体距垂直位置适中或靠近根方时，可参考种植体的水平位置来进行设计。当种植体靠近冠方时，将会导致次关键区域的垂直尺寸过小，平直型或凹形设计会导致其与关键区域之间的突度差异过大，会对卫生维护和种植体周围的检查造成不利影响。
    3.2.2基于种植体周围健康考量
    种植体的固位方式对种植体周围健康存在着不同的影响。Thoma等从组织病理学、微生物学以及放射学的角度评价了粘接固位和螺丝固位的修复体对种植体周围组织的影响，结果发现粘接固位的修复体会导致种植体周围产生更多的炎症细胞。Sancho-Puchades等通过体外实验研究了基台－冠边缘位置和凹形穿龈轮廓对粘接种植修复体粘固剂残留量及深度的影响，研究结果显示，基台－冠边缘位置较深时凹型轮廓增加了粘固剂残留的风险。因此，对于粘接固位的修复体应尽量避免使用凹形穿龈轮廓。在以往的临床研究当中，常将穿龈角度作为穿龈轮廓的量化指标。
    2017年第9版《口腔修复学词汇集》中将穿龈角度定义为穿龈轮廓的切线与牙或种植体长轴之间所成的角度。Katafuchi等研究了种植修复体的穿龈角度和穿龈轮廓形态与种植体周围炎之间的关系。研究结果显示在骨组织水平种植体组，大于30°的修复体穿龈角度是种植体周围炎的风险因素，当结合凸的穿龈轮廓时种植体周围炎的风险进一步增加。但是，对于软组织种植体来说，二者的结合无明显影响。
    Dixon等认为种植体周围探诊时轮廓过凸或过凹会使探针发生偏转，影响牙周探诊结果的准确性，从而失去临床评估和疾病检测的价值。因此，对于口腔卫生管理差的患者，凸型或过凹的穿龈轮廓设计时应严格口腔卫生管理，及时复诊检查。
    3.2.3修复时机的考量
    种植后即刻修复和延期修复时种植体周围软硬组织的状态存在明显的差异，因此修复体穿龈轮廓设计时需要考虑的因素不同。即刻种植即刻修复时，由于修复体的戴入目的是为了保持现有软组织结构、避免了软硬组织压迫以及为软组织再生留出了空间，在最终修复之前无需再进行软组织的塑形和调整。因此，有学者建议穿龈轮廓的唇侧关键区域突度应减少0.5～1.0mm，邻面和腭侧复制天然牙，次关键区均尽可能采取微凹形态。
    延期修复时种植体骨整合完成、软组织成熟，但是软组织并没有良好的穿龈轮廓，这时候需要用临时修复体来引导软组织形成良好的、符合美学要求的穿龈轮廓。当软组织轮廓及边缘位置不理想时，穿龈轮廓需要根据具体临床情况进行多次的调整。当唇侧软组织位置理想时，关键区可复制天然牙，次关键区设计为平直或浅凹形。当软组织边缘位于理想位置的冠方时，可增加关键区域唇侧和根方的突度来对牙龈产生适当压迫，使其向根方移动。次关键区域设计为平直或浅凹型。
    当龈缘位于理想位置的根方时1mm范围以内时，Gonzalez-Martin等认为减小关键区域唇侧突度结合次关键区域的微凸形态设计可使牙龈向冠方移动以到达理想位置。邻面软组织完好时，穿龈轮廓可模拟天然牙。邻面龈乳头有缺陷时，Grunder等认为次关键区设计为微凸形态对牙龈进行轻微压迫，可适当使其向冠方移动来增加龈乳头的高度。
    4.总结
    综上所述，种植修复体穿龈轮廓设计时需要从宏观和微观两方面进行考虑。宏观上应该根据种植体的位置、修复时机来调整修复体穿龈轮廓的整体倾斜度或穿龈角度，在维持软组织轮廓的同时尽可能地为软组织留出更多的空间，保证软组织的厚度以利于美学效果的稳定性。
    微观方面，根据软组织边缘位置与理想位置的差异对穿龈轮廓的关键区域的和次关键区域的突度、形态进行微调来引导软组织塑形以达到最佳的美学效果。但是无论是宏观设计还是微观设计，都应该在不违背生物学原则的前提下根据不同的种植体位置、修复时机来进行合理设计。尤其是在延期修复的病例当中，可能需要对修复体进行多次的调整来引导软组织塑形。
    以往的临床和实验室研究均已表明多次反复摘戴临时修复体会导致种植体周围软硬组织的稳定性下降。因此在未来的研究中应该探究修复体穿龈轮廓三维尺寸的变化对软硬组织的影响，以获得量化指标来指导临床对修复体进行精确的调整。