全口种植义齿修复的临床应用

    牙列缺失是指各种原因导致的上颌或（和）下颌牙全部缺失，又称无牙颌。基于我国人口老龄化以及龋、牙周病的高发，牙列缺失患者在临床上越来越多见。传统的全口义齿仅靠黏膜支持固位，患者口腔内组织情况往往无法使修复达到理想效果，相比之下，种植修复稳定性和固位力较好，并能恢复更多的咀嚼功能及运动功能，这使全口种植修复逐渐成为无牙颌及余留牙无法保留患者的主要选择。但不同的种植修复方式适应证、优缺点各有不同。
    本研究通过探讨牙列缺失的种植义齿修复临床分类、适应证、优缺点等，以期在临床工作中为不同患者选择适合的种植修复设计方案，从而缩短治疗周期，减轻患者的经济负担。
    1.种植义齿修复在牙列缺失中的临床应用
    1.1 全口种植义齿修复普及的原因
    全口种植义齿最重要的修复要点在于义齿稳定及固位，这对义齿功能有重要影响。然而牙列缺失大多是因牙周炎引起，这种情况下的口腔软硬组织条件较差，特别是有牙槽嵴严重吸收的现象，且有一部分患者患有全身系统性疾病，耐受程度较低、适应性差、沟通交流不便，是临床工作中种植修复的不利因素，也给修复医生带来了更大的诊疗问题。对于牙槽嵴吸收严重的患者，传统全口义齿修复无法达到理想稳定、固位效果。有关调查显示，传统全口义齿稳定性差、疼痛和固位不良的发生率高达30%。
    而全口种植修复是利用人工牙对天然牙列的外观、咬合进行模拟，修复缺损的软硬组织形态并恢复较好的咀嚼功能，进而促进口颌系统的平衡和美观、患者的舒适度，相比传统全口义齿修复也有减小牙槽骨吸收的作用。但此方法对余留骨量要求较高，同时种植数目越多，费用越高。全口种植覆盖义齿则对骨条件要求较固定义齿低，且义齿具备清洁方便、所需费用较少等优点，同时也具备固定义齿稳定的特性，能显著提高患者的舒适度。
    1.2 全口种植义齿修复成功的因素
    影响全口种植效果的因素包括牙槽骨条件、咬合力大小、全身疾病、种植体周围炎症的发生、术后维护等。牙槽骨在牙体缺失后会不断吸收改建，这样的萎缩变化是目前全口义齿修复中常见而又复杂的问题。但牙槽骨情况又是影响种植修复长期成功中最为关键的因素。牙列缺失后，上颌牙槽突向上、内吸收，而下颌牙槽突向下、外吸收，两者吸收方向相反，造成颌位关系异常。因此，在种植设计和修复时要考虑这种异常对长期成功可能产生的影响。
    牙槽骨萎缩分为垂直向萎缩和颊舌向萎缩。当牙槽骨颊舌向过度吸收时，如采用种植固定义齿进行修复，则需根据颌骨情况进行骨移植手术；而对于以垂直向吸收为主的患者，可考虑种植覆盖义齿进行修复。
    2.全口种植义齿分类、修复设计
    2.1 全口种植义齿分类
    全口种植通过后续修复方式的不同，分为固定修复和覆盖义齿修复。其中固定修复中种植体数有4~8 颗不同的设计方案，近年来，“All-on-4”种植即刻修复是最为热门的种植修复技术。种植覆盖义齿修复临床上常根据种植体与义齿间不同的组件连接方式来分类，不同类型的附着义齿固位效果会有差异，适应证要求也不同。
    2.2 全口种植固定修复
    全口固定义齿相对于传统义齿修复稳定性和舒适性更强，有更良好的修复效果以及患者使用舒适度、满意度，但该修复方式对于长期牙列缺失的患者却不能完全达到预期效果。原因在于：全口牙列缺失患者，大部分失牙是由于牙周病引起，且长期缺牙患者唇颊侧骨板会有明显的吸收，这样的颌骨条件下，种植体的存活率降低，后续进行修复时难以达到理想的美观效果，所产生的费用也更高。
    此外，种植固定义齿修复要求患者能够维持较好的口腔卫生，但该类型的修复体本身清洁难度大，因此，行全口种植固定修复需要医生有良好的临床操作技术与丰富的经验，同时对患者选择也有一定要求。临床上对行种植固定义齿修复设计方案需谨慎，要严格把握适应证。在临床上，根据种植体数量、位置的不同，全口种植固定修复体可设计成单冠、联冠或固定桥。
    理想情况下，上下颌骨种植数需对应该部位的缺牙数，从而更好地分散应力。但实际上，种植体数目越多，需要的骨量适合的种植位点就越多，且颌骨相关解剖因素、手术风险及成本也制约了全口种植单冠修复。由于牙列缺失患者常有颌骨吸收、骨量不足的问题，种植义齿修复经常会有悬臂设计的存在，而悬臂的位置影响种植体的应力集中。研究发现，存在悬臂时，应力分析显示在种植体、固定义齿和上颌骨中固定义齿承受最大应力，这些承载压力更大的位置是固定义齿最容易发生折断的部位。
    临床上设计全口种植固定义齿时，建议在有条件的情况下，尽量采用无悬臂的简支梁结构，若无法消除悬臂，尽量缩短悬臂长度，将最远中种植体向后方使用近中悬臂，避免应力集中。传统术式的种植固定义齿修复需要的植体数量较多，因此具有手术时间长、术后等待期长、患者复诊次数多等缺点。
    1998 年Maló教授在牙列缺失患者中应用了“All-on-4”种植即刻负重技术，并于2003 年以回顾性研究的形式提出了标准型“Allon-4”种植术式。该技术避免了复杂外科手术，种植后可视情况进行即刻固定修复，缩短了无牙期，为重度骨缺损无牙颌患者的种植修复提供了新的解决方案，弥补了传统术式的不足。
    2.3“All-on-4”种植即刻修复技术
    在无牙颌的颌骨前部垂直植入2 枚植体，后部颌骨区避开重要的解剖位置，远中倾斜式植入2 枚种植体，并在此基础上，即刻负载固定义齿，这样单颌只需4 枚种植体的种植术式为“All-on-4”种植即刻修复技术。该技术突破了传统种植对颌骨的要求及修复的限制，且手术创伤较小，费用相对较低，并能在术后负荷修复体，极大的提高了患者的生活质量。
    因颌骨后部的种植体为倾斜植入，植体与颌骨的接触面积增大，在许多颌骨低平的患者中也可使用较长的种植体来保证上部负载的固定义齿稳定性，许多不适用传统术式种植的患者也能通过设计植体位置进行种植修复，所以“All-on-4”种植即刻修复技术适应证相对传统全口种植固定修复更广泛。
    其适应证包括：戒除不良口腔习惯并能保持种植后续口腔卫生的患者；口腔内上颌牙槽嵴前部宽度≥ 5mm、高度≥ 10mm，下颌双侧颏孔间骨宽度≥ 5mm、高度≥ 8mm，颌骨骨量可至少足够植入4颗长度为10mm 种植体的患者。当然，通过科学的不断发展、材料的不断进步及口腔医生的不断探索，“All-on-4”技术也会越来越成熟，其适应证也会随之扩大。“All-on-4”种植方案有植体留存率高、边缘骨吸收情况稳定、修复后患者口腔卫生维护容易、使用满意度高等诸多优点，已有多项研究证明“All-on-4”技术具备优秀的生物力学性能，并获得可靠的临床效果。
    尽管“All-on-4”种植已经获得很高的中长期成功率，然而潜在失败风险也不容忽视。通过个性化的修复方式来满足各类患者的需求，最大限度提高修复精度，达到精准医疗将是未来“All-on-4”的发展趋势。
    2.4 种植覆盖义齿修复设计
    临床上根据不同附着体类型将种植覆盖义齿分类，常见的附着体类型较多，包括杆卡、球帽、按扣、磁性和套筒冠。与传统全口义齿相比，覆盖义齿具有固位力较强、美学修复作用佳等优点。与种植固定修复义齿相比，种植覆盖义齿具有摘戴义齿方便、利于义齿及种植周围的清洁和维护、种植体数目较少、治疗成本更低、手术难度更低、对骨量及软组织要求较低、同时适用于颌面部缺损患者及放疗患者等优点。
    目前在临床上应用广泛。但全口种植覆盖义齿也有一定的局限性，附着体在摘戴过程中均有固位力丧失的可能，需要定期检查并调节固位力，不同类型覆盖义齿的适应证各有不同，成功率、患者舒适感及后续维护等方面也有差异。
    2.4.1 杆卡式种植覆盖义齿
    杆卡式种植覆盖义齿是连接杆两两连接种植体的一种种植修复体，义齿的主要受力部位为种植体和磨牙后垫、颊棚区，杆卡关节的圆弧形设计，使义齿受压时转动以分散咬合力，是一种稳定、固位及支持作用较好的种植覆盖义齿。但其临床应用局限性较大，对于患者口腔颌龈距离要求很高，同时要求医生经验丰富，一般适用于牙槽嵴严重吸收、颌龈距离≥ 12mm、有较大修复空间的患者。
    杆卡式覆盖义齿因结构要求，2枚种植体间距约20mm，杆的长度≥ 14mm，这样情况下，颌骨会因杆卡受到的压力作用发生形变，可能导致种植体-骨界面间产生较大应力，在临床上，可将义齿与杆之间的连接设计为弹性界面，当义齿受到较大应力时，可使部分应力侧向抵消，达到种植体受力减少，牙槽嵴压力减轻的作用，有利于保持种植体- 骨界面的健康。
    杆卡式覆盖义齿的缺点：摘除义齿后卡环暴露口腔，影响患者口腔的舒适和美观；杆卡结构难以清洁。有研究分析显示，杆卡式附着覆盖义齿的菌斑指数高于其他类型的覆盖义齿，这可能是由于杆卡附着体的特殊结构不便于患者口腔卫生清理维护导致菌斑沉积、牙龈增生。在临床中，需要在连接杆与口腔黏膜间预留2mm 间隙，并提示患者注意后续维护。
    2.4.2 球帽式种植覆盖义齿
    球帽式附着体是一种弹性卡抱结构，主要由固位于种植体上的球形附着体与固位于义齿组织面的金属帽及帽内固位环组成，临床多应用于下颌。不同于杆卡式的大空间修复要求，球帽式附着体在10mm 左右的空间即可完成修复，牙槽嵴狭窄的患者也可通过2 枚植体长轴间夹角不大于30°的非共同就位道种植体来完成修复。基于球帽附着体的球面设计，患者后续清洁容易，义齿基托与黏膜接触面积大，能有效分散种植体表面的应力及促进义齿的稳固，周围软组织增生减少，且接触区域具备一定的缓冲空间，有利于咬合力的轴向均匀分布。
    其采用应力吸收的弹性机制，远中游离端在咬合加载产生较大扭矩时，义齿受力后有下沉空间同时可向多个方向旋转，受力平均，若产生过大的集中应力时，球颈部将会折断，从而降低了对种植体的损害。该优点使得球帽式附着体覆盖义齿在临床上多用于黏膜支持式覆盖义齿。但球帽式覆盖义齿，因植体周围应力相对较大，在长期的应力刺激下容易发生种植体的失败，且附着体常出现机械并发症，有临床对照研究表示，半数以上的义齿出现球帽固位不良、球基台折断等问题，这提高了后期维护更换部件的费用。在临床中，应当注意摘戴对位问题以及定期检查弹簧圈是否破损，避免产生固位不良、负荷过大而导致的基台断裂。
    2.4.3 按扣式覆盖义齿
    按扣式覆盖义齿是将按扣部件分别安装在种植体和覆盖义齿的基托内，通过两个部件之间的弹性锁扣作用产生的摩擦力固位的一种覆盖修复方式。近年来临床上出现的新型、广泛运用的按扣式附着体是Locator，多运用于下颌。通过种植2 枚种植体，基台连接暴露于口腔其他组件，包括端平台中央内凹形成扣碗的Locator 基台和与基台扣碗相吻合的Locator 固位扣，总高度较小，通常不超过4mm，因此在临床上运用广泛，特别是颌龈距离小的患者非常适用。
    这种弹性半精密附着体可通过更换不同颜色的尼龙固位扣来选择最佳固位强度，并且可通过调节高度来调节颌面修复空间，降低义齿基托折断的几率，因此具有良好的固位效果，临床使用反馈也较少出现嵌塞现象，有良好的美观效果及较好的咀嚼功能。按扣部件具有自对准性，可轻松定位义齿，提高了摘戴成功率，并且体积较小，舒适性高。有研究显示Locator 覆盖义齿的边缘骨吸收量较小，并发症发生率也较低，主要为更换橡皮圈。在修复设计上，需要平衡后牙区上部结构两侧受力，咬合时上部结构能沿矢状轴转动，分散应力，避免应力的集中。
    2.4.4 磁性固位式覆盖义齿
    磁性固位式覆盖义齿是依靠磁性吸力固位的修复方式，其主要部分为种植体基台内的软磁合金衔铁和覆盖义齿组织面的闭路磁性固位体，磁性固位体呈平板样，是一种非刚性的固位装置，当覆盖义齿受到侧向压力时，磁性固位体与衔铁之间可允许轻微的移位或者自行脱位以调节、中断应力，从而起到降低种植体应力，保护植体周围骨组织的作用。
    磁性固位体体积小、结构简单，但起到的固位作用强，只需少数植体支持磁性固位体，便可满足口颌功能的基本恢复。这样的结构，对摘戴的手部精细动作及力量的协调要求低，患者摘戴义齿便利，在临床上运用较广，可用于牙槽骨低平、黏膜较厚、年纪大、行动不便的患者。在保证植体的存留之外，修复设计上考虑植体与磁性固位体之间的就位、患者摘戴问题等，则可以保证磁性固位式覆盖义齿的功能。
    磁性固位体会对MRI 成像造成影响，且长期的唾液接触，会使磁性附着体受到侵蚀、腐化，使附着体周围组织发生炎症，甚至引起种植体周围炎的可能，也有覆盖义齿断裂、磁体衔铁松动脱落等风险。不论是磁性固位式种植覆盖义齿还是磁性可摘义齿，都需要定期检查磁性固位装置，发生问题及时处理，并需长期定时更换闭路磁体。
    2.4.5 套筒冠种植覆盖义齿
    套筒冠种植覆盖义齿的冠分内外两层，内冠与种植体连接，外冠固定于义齿基托组织面，义齿固位由内冠与外冠接触后产生的摩擦力提供。套筒冠附着体有圆锥型、混合型、平行壁、缓冲型、带圈型等，因圆锥型套筒冠被认为是较为理想的固位形式而常被临床应用。
    套筒冠附着体体积小，对舌体活动妨碍较少，内外冠的结构使义齿边缘更为密合，菌斑堆积率低，清洁方便，只要患者能在修复后续保持口腔卫生，就可避免种植体周围炎、龈炎的发生。但是套筒冠式通常要求10mm 以上的龈颌间距；同时制作工艺要求更为考究，流程复杂，内冠的制作要求严格，轴壁向的聚合度2°~6°才能满足临床的固位要求，对内外冠之间的密合度也有严格的要求，使得制作成本相对较高，所以临床应用受到一定的限制，主要适用于需要多枚种植体以及牙槽嵴吸收比较严重、颌间距离较大的患者。
    3.结语
    随着我国人口老龄化，临床需全牙列修复的患者日益增多，合理利用种植体可提高义齿的稳定、固位，增加患者的舒适性，这对改善义齿修复有显著的效果。固定义齿和覆盖义齿各有特点，可以适应不同患者，但由于尚无足够证据表明哪一种修复方式是最佳的临床选择，我们需要更多的设计严谨、报告规范、样本量大的随机对照试验，应用定量的、精确客观的结局指标来综合评判。在临床实践过程中，医生需要结合患者意愿、全身健康状况、口腔健康习惯以及口腔检查与辅助检查结果等具体情况选择适合患者的修复方案。