牙槽嵴保存术影响因素研究进展

    研究表明，牙拔除术后，由于拔牙窝周围束骨的丢失，牙周韧带及牙周膜血液供应的中断，牙槽窝在自然愈合的过程中导致了牙槽骨宽度和高度的改变，在这一过程中软组织由于骨组织的塌陷也会造成一定程度的萎缩，从而引起了牙槽窝三维结构的改变。
    最近的一项系统综述评估了拔牙后长达12 个月牙槽骨硬组织和软组织的尺寸变化，这项研究得出的结论是拔牙愈合3 个月后，牙槽骨水平吸收在冠方为2.2 mm，在根尖3、6、9 mm 处分别为1.3、0.59、0.3 mm，6 个月后垂直向牙槽骨的吸收平均11-22%，而水平向吸收平均为29-63%。
    牙槽窝软组织在愈合过程中随之发生变化，有研究对拔牙后软组织的变化进行分析结果表明：牙槽窝表面软组织的变化是由牙槽骨形态特征决定的，在牙槽骨吸收较多的位点，软组织厚度会随骨吸收量的增加而相应的增加；反之，牙槽骨吸收较少部位，软组织仅发生较小的变化。
    总而言之，拔牙后软硬组织的完好保留为种植治疗提供有利条件。近年来，越来越多的学者应用牙槽嵴保存术来减缓牙槽嵴的吸收，一些报道提出，在一些种植病人中行牙槽嵴保存后仍然会出现骨吸收现象，但没有大量骨吸收的报道，毫无疑问，牙槽嵴保存术后骨保存效果的影响因素很多，因此，本文就牙槽嵴保存术的涵义、方法及影响因素做一综述。
    1.牙槽嵴保存术的定义
    牙槽嵴保存术（alveolar ridge preservation，ARP）又称位点保存术（Socket preservation）在1999 年首次被提出，广义的牙槽嵴保存是指为减少拔牙后骨组织的丧失，在拔牙术中或术后所采取一系列的保存牙槽骨的方法。牙槽嵴保存术规范的定义于2004 年首次被提出，是对拔牙后牙槽窝内充填生物材料，将屏障膜覆盖于充填材料表面，并采用各种方式封闭牙槽窝从而减缓牙槽嵴吸收的骨增量方法。
    目前由于种植区骨条件的不足，近年来越来越多的学者使用牙槽嵴保存术来减缓牙槽骨吸收，其应用缩短了种植修复的治疗周期，为后期种植体植入提供稳定的生物学基础，对美学修复尤其是牙槽嵴较薄的前牙美学区有着重要的临床意义。目前，临床上牙槽嵴保存的方式通常先采用微创拔牙的方式拔除患牙，术中尽可能的保存牙槽窝骨壁的完整，对于有炎症的拔牙窝进行彻底搔刮清创，植入骨替代材料并选择合适的生物屏障膜覆盖于骨替代材料表面，最后颊舌侧龈瓣拉拢缝合或减张缝合封闭牙槽窝。
    2.牙槽嵴保存术预后的影响因素
    2.1 不同生物移植材料对牙槽嵴保存术的影响
    目前关于拔牙牙槽嵴保存生物材料的应用主要集中在不同种类的骨材料上，常用的骨移植材料包括自体骨、同种异体骨以及异种骨等，其中同种异体骨和异种骨材料是临床上常用的骨移植材料。自体骨是最理想的移植材料，也是骨移植的“金标准”，其具有骨诱导和成骨作用以及无免疫排斥的特点，可以很快的形成新骨；同种异体骨经过预处理后生物性能及骨诱导活性均已明显降低，其成骨只能通过支架的方式，诱导成骨细胞“爬行替代”引导新骨的再生；异种骨材料将异种生物体人为改建制作出的一种替代材料，虽然其脱蛋白后失去了骨诱导的性能，但其天然成分和孔隙结构可利于骨缺损部位成骨细胞的附着。
    植骨材料的选择应保证骨的长期稳定，目前没有足够的数据表明一种方法或材料优于另一种，但无论采用哪种骨移植材料和方法，都不能使缺失的骨完全再生形成新的骨组织。几种骨移植材料相比较而言，自体骨虽是移植材料最理想的选择，有研究也证明了自体骨作为骨移植物明显减少了牙槽嵴的吸收，但由于吸收较快，二次创口增加了患者的感染机会，影响术后牙槽嵴保存效果，因此在牙槽嵴保存术中不被单独使用。
    同种异体骨在临床使用中受到限制，这是由于其成骨效果不高、存在免疫排斥及供体来源等问题。临床上最常用的骨替代材料Bio-Oss 骨粉，为异种骨替代材料，其主要成分为脱蛋白牛骨，其诱导成骨性虽不及自体骨，但分解速度较慢、以“支架”的方式提供新骨形成所需要的时间和空间，因此目前已成为临床上植骨材料的最佳选择。
    Keil等人对即刻拔牙区使用Bio-Oss 骨粉行牙槽嵴保存术，术后8-12 周对新形成的骨组织行组织学和免疫组织学研究，发现与自然愈合组相比，Bio-Oss 骨粉组有更多的编织样骨形成，作者进一步认为Bio-Oss骨粉行保存术后，种植体在骨愈合8周后植入是可行的。
    2.2 患牙拔除的病因对牙槽嵴保存术的影响
    病程长的重度牙周炎患牙由于在拔牙前已存在不同程度的骨吸收和骨破坏，清除牙周袋内壁与拔牙窝底部感染组织后导致的牙槽窝体积较大、牙槽窝分根间隔缺损等多种不利因素，导致植骨材料的不稳定性，因此罹患牙周炎患牙对骨保存效果存在不同程度的影响。目前认为牙周炎患牙行牙槽嵴保存术成功的关键是彻底清创，拔牙前患牙应行全口牙周基础治疗包括洁治术以及根面平整术，尽可能的去除牙石、牙菌斑等感染物质，减轻局部的炎症。
    由于患牙周炎的患牙拔牙前即存在不同程度的骨缺损，为避免骨壁的破坏应采用微创拔牙的方法拔除患牙，术中采用改良Widman 翻瓣术内做斜切口，切除感染的袋壁。罹患牙周炎的患牙彻底清创，尽可能保留牙槽骨壁的完整性是行牙槽嵴保存术的前提条件。徐涛等人通过术前术后临床和影像学结果完整的展示了罹患重度牙周炎的患牙行牙槽嵴保存术后的保存效果，其采用了传统的切口结合微创拔牙术，术后6 个月观察到牙骨保存取得了良好的结果。
    2.3 局部解剖因素对牙槽嵴保存术的影响
    骨壁的完好保留对于骨保存具有重要的意义，临床上，由于慢性根尖周炎或牙周炎常常导致牙槽骨壁不同程度的缺损。按形态可将骨缺损分为四类：剩余三面骨壁，称为三壁骨缺损；如果患牙牙槽骨剩余二个骨壁，称为二壁骨缺损，而患牙牙槽骨只有一个骨壁，即一壁骨缺损，患牙无骨壁缺失，称为四壁骨缺损。
    由于上前牙及上颌前磨牙唇颊侧牙槽骨骨壁较薄，牙槽窝常形成“骨开窗”、“骨开裂”呈三壁骨缺损，常为牙槽嵴保存的适应症。曾有学者认为应根据拔牙窝缺损骨壁的类型来选择不同的移植材料和技术实施牙槽嵴保存，其研究结果表明骨宽度的恢复与剩余骨壁数量有关，四壁骨缺损保存效果最好，一壁骨缺损稍差，骨缺损越大，恢复效果越差。
    Jung等人认为当牙槽骨缺损大于50% 时需要行牙槽骨增量术，对于骨缺损小于50%的部位可以考虑牙槽嵴保存术。因此，牙槽嵴保存术对于骨壁相对完整的拔牙窝保存效果更为理想，完整的骨壁为血凝块的形成和植骨材料提供了稳定的空间，有利于新骨的形成。因此，在拔牙过程中，采用微创拔牙的方法尽可能保留骨壁的完整性是至关重要的。牙位是否会影响牙槽嵴保存术后的效果尚存在争议，骨壁完整的单根前牙区是目前对牙槽嵴保存术的研究的热点。
    目前观点认为拔牙窝唇颊侧牙槽骨的厚度决定了拔牙后骨的吸收和重建，唇颊侧的牙槽骨越薄，拔牙后容易出现骨开窗、骨开裂，尤其是唇侧骨壁较薄的前牙区，导致保存效果不理想。Spinato 等进一步对单根牙进行研究发现：颊侧骨板厚度小于1 mm 时，自然愈合组拔牙窝较牙槽嵴保存后的水平骨吸收更多。Araújo等人的研究则认为虽然磨牙区与前磨牙比较，磨牙区的颊侧骨板较厚，但其在自然愈合过程中较前磨牙区更容易吸收。因此，拔牙位点不同，拔牙后牙槽骨的变化有其各自的特点，可能会影响保存效果。
    2.4 不同拔牙方法对牙槽嵴保存术的影响
    拔牙是一个侵入性的过程，牙齿拔除的过程不仅会损伤血管结构、软组织及牙周韧带，还会不同程度的破坏牙槽窝骨壁。维持完整的牙槽窝骨壁是牙槽嵴保存的关键因素，传统的拔牙方式需要将软组织切开、分离、增隙、牙挺挺松后用牙钳将其拔除，术中对牙槽骨的损伤较大，术后肿胀压迫也会不同程度的造成牙槽骨的吸收。
    随着微创技术的广泛应用，微创拔牙术已在临床上越来越普遍，它是利用微创拔牙钳、牙挺等器械，术中避免了对牙槽骨的挤压和敲击，仅仅作用于牙周膜，给牙槽骨适当的压力，使牙和牙周膜分离，减少了对牙槽窝的损伤，保留完整的牙槽骨壁，术后用挖匙搔刮牙槽窝内的染物质，具有创伤小、出血少及疼痛小以及缩短手术时间等优点，微创拔牙可利于牙槽骨的保存，提高种植成功率。
    2.5 牙槽窝封闭方法对牙槽嵴保存术的影响
    2.5.1 屏障膜的覆盖
    封闭牙槽窝隔离对骨形成不利的口腔外部环境是拔牙牙槽嵴保存中关键的步骤，牙槽窝的封闭还保证了新骨形成的内环境，从而达到初期愈合的目的，减少了术后感染的风险。早期封闭牙槽窝的主要方法是将牙龈进行简单的对位拉拢缝合关闭创口，但由于张力的增加，这可能改变了膜龈联合的位置，影响角化龈的宽度，从而影响术后美学效果。
    目前常用于临床封闭牙槽窝的有不可吸收膜（PTFE）、胶原材料、自体游离龈移植、富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）和浓缩生长因子（concentrate growth factors，CGF）、人工合成膜等。其中，胶原材料具有抗原性低、操作简单及可吸收的特点在临床上应用最广主。临床上最常用的胶原膜为Bio-gide 胶原膜，有研究表明胶原膜本身并没有显著的成骨效果，但与骨移植材料联合使用后，与单纯应用骨移植材料相比，更能减少牙槽嵴颊侧牙槽嵴高度的吸收量。
    自体游离龈为带上皮的结缔组织，通常取于患者的上颌前磨牙与磨牙之间腭侧黏膜，利用角化黏膜的移植封闭窗口，可减少牙槽骨的垂直骨吸收且能更好的保留拔牙位点的角化龈。自体游离龈封闭牙槽窝技术虽然在临床实践中简单且微创，可降低成本，但其开辟了第二术区，增加了患者的疼痛。目前临床上已有研究通PRF 或CGF 所获得的纤维蛋白凝胶经挤压而形成的蛋白膜封闭牙槽窝，由于其富含多种生长因子，具有促进创口愈合、减轻术后疼痛及炎症反应、可操作性强等优点，因此也被应用于引导性骨再生技术中。
    Gassling等人分别使用PRF 压制而成的屏障膜和Bio-Gide 胶原膜覆盖创口处，术后患者两侧疼痛及创口初期愈合情况无明显差异。国内外大量研究也已证明CGF /PRF 膜封闭牙槽窝可促进软硬组织的形成等优点，但由于CGF /PRF 膜降解速度较快，无法达到理想的屏障效果，因此其成骨效果仍然存在一定的局限和不足。屏障膜封闭牙槽窝支撑骨移植材料从而保证了植骨材料的稳定，维持骨再生的空间，进一步避免了上皮细胞比成骨细胞优先长入骨缺损区，通过这些有利因素促进了骨诱导作用形成新骨。
    总之，封闭材料能够良好地封闭拔牙窝，使骨移植材料保持稳定且可以诱导成骨细胞形成新骨，无论何种类型的封闭材料，都可能使牙槽嵴保存后软组织得以良好的保存。
    2.5.2 手术方式的选择
    牙槽嵴保存手术方式的选择可能是决定保存效果的关键因素，目前关于翻瓣与不翻瓣术式的选择是否会影响术后牙槽嵴的吸收，尚存在争议。有学者认为术中采用不翻瓣的方式，可以减少血管及软组织的损伤，使其血供基本不受影响，保证了角化龈的宽度，尽可能地保持种植体周围原有牙龈的解剖形态，保障了种植体软组织的美学效果。另一种观点则认为翻起全厚瓣可以实现创口初期封闭，翻瓣后可以实现对骨移植材料及生物膜的覆盖，避免术后感染及骨移植材料的暴露，从而有利于新骨的形成，另一方面翻瓣可以减少骨或骨移植物上的压力，从而减少骨吸收。
    Majdi等人的一项随机对照实验评估了一期闭合即翻瓣完全覆盖膜（closed flap technique，CFT） 和二期愈合即无瓣手术膜暴露（open flap technique， OFT），比较两种术式牙槽嵴保存后牙槽骨尺寸变化，术后6 个月测量结果表明，在同一组中，牙槽嵴的宽度和高度没有显著变化，各组之间也没有统计学上的显著差异，但OFT组角化龈的宽度较大，24 小时疼痛评分较CFT 组相比疼痛程度更低。因此其得出结论为拔牙后完全保留牙槽嵴是不可能实现的，翻瓣对牙槽嵴的高度或宽度变化无明显的影响，但采用不翻瓣的手术方式可以更好的保留拔牙位点角化龈的宽度。因此，对于翻瓣或不翻瓣对牙槽嵴保存术效果的影响仍需要大量的研究和进一步的实验来证实。
    3.结语
    牙槽骨的骨量直接关系到种植修复的效果，骨量充足的时候，往往种植效果也比较好。尽管已经提出了许多骨增量技术来减少组织的丢失，但建立明确的指导方针来促进植入体的稳定和实现可预测的治疗结果仍然是临床实践中的一个重大挑战。牙槽嵴保存术的应用首选创伤小，对软硬组织损伤最小的微创拔牙方法，以尽量保护颊舌侧剩余骨壁的完整性。
    对于植骨材料的选择，常用的是异种骨粉，是动物源性骨基质，可有效的诱导新骨的形成，使用生物膜覆盖植骨材料，最后微翻瓣的手术方式封闭牙槽窝。罹患牙周炎的患牙通过术前完善的牙周基础治疗是必要的，采用微创拔牙的方法拔除患牙，尽可能减少对牙槽骨壁的损伤，彻底清创，微翻起全厚瓣，在拔牙窝内植入移植材料联合胶原膜封闭拔牙窝，从而获得最大的种植成功率。