美学区种植过渡修复体对种植体周围软组织的调控

    美学区种植修复不仅需要构建牙冠的白色美学形态，恢复咀嚼、发音等功能，还需要注重软组织的粉色美学效果。除了通过外科阶段处理获得良好的软硬组织量和整体轮廓之外，基于修复学的观念，合理的过渡修复，也是获得稳定的软组织美学效果的重要方法。
    本文将根据美学区种植不同的过渡修复时机讨论修复体的穿龈形态设计，介绍常见的过渡修复体制作方法，探讨前牙种植过渡修复体对种植体周围软组织的调控，以便读者在前牙美学种植修复实践中正确理解和应用过渡修复体。
    1.美学区种植过渡修复体的穿龈形态设计
    广义的穿龈形态（emergence profile）是指修复体在软组织内的形态。通常天然牙修复体在龈下部分较少，对软组织形态影响较小。而种植体上部修复体穿龈形态是指修复体从种植体颈部延伸至穿出软组织边缘的这部分结构的形态，其范围比天然牙修复体明显更大，直接影响最终的种植修复美学效果。Su 等将穿龈形态分为龈下1 mm 范围内的关键区域和更深部的次关键区域两个部分。关键区域对龈缘位置、形态的形成和稳定有明显影响。
    目前主流的观点认为关键区应形成与天然牙龈沟内的牙体形态类似的略凸形态，以便对龈缘形成良好的支撑，确定牙龈位置与形态细节，并长期稳定。次关键区域是龈缘以下1 mm 至种植体平台之间的区域，对软组织丰满度的支撑和颜色有一定影响。可根据具体情况，该区域形态的凹凸程度有不同的设计。若将种植体颈部至龈缘作假想连线，穿龈轮廓位于该连线内侧则为微凹型，位于该连线外侧则为微凸型，与该连线重合则为平直型。
通常，美学区种植修复需要足够的软组织厚度来达到和维持美学效果。微凹的修复体穿龈形态，可以为软组织生长或移植物提供空间，有利于形成较厚的软组织。Rompen 等采用试验性微凹型基台修复，发现修复后1、3、6、12、18、24 个月87% 的病例种植体唇侧软组织保持稳定或轻微的垂直向高度增加，13% 的病例存在0.5 mm 以内的软组织退缩。
    Redemagni 等使用微凹型氧化锆基台修复了28 例单牙种植，平均观察20.8 个月，也证实微凹形态有利于种植体周围软组织的稳定，降低种植体周围软组织退缩风险。当出现种植体周围软组织量不足或者牙龈已有退缩时，临床上的通常做法也是更换最小直径愈合基台或将修复体龈下部分调整为凹型，提供生长空间，才能进行软组织移植。因此，种植修复体唇侧建议首选微凹型穿龈形态，增加软组织的厚度，继而更有利于维持软组织高度和长期的美学效果。
    同时应该注意到，穿龈形态凹的程度必须满足修复体最小厚度要求，否则会对强度产生不利影响。微凸型穿龈形态对软组织起到支撑作用的同时也会产生压迫，减少其生长空间，降低厚度。此类型穿龈形态可以挤压软组织，少量增加唇侧丰满度，或者软组织厚度足够的前提下，挤压邻面厚度充足的软组织并塑造龈乳头。
    但需要时刻注意，过凸的穿龈形态会挤占软组织空间，使软组织变薄，是美学区种植修复长期稳定性的一个不利变量。平直型穿龈形态，是指从种植体平台到修复体龈缘的形态大体为直线。它的性质介于微凹型与微凸型之间，是一种便于操作的穿龈形态，可以用在软组织较厚、较稳定且美学要求不高的舌腭侧，或者在唇侧形态不确定时作为尝试。总的来说，支撑与提供空间是穿龈形态的最基本要素，但具体临床情况需要更多细节上的考虑，下文从不同修复时机讲述过渡修复的基本原则。
    2.不同时机的过渡修复基本原则
    在美学区种植修复病例中，先戴过渡修复体，待软组织美学效果满意且稳定后，再制作永久修复体，有利于获得可预期的美学效果。即使部分病例无法进行过渡修复，也可通过个性化愈合基台获得类似的效果。美学区种植存在即刻种植同期、早期或延期种植同期、二期手术同期、软组织成熟后四类过渡修复时机，各种条件下的过渡修复也有相应的原则。
    2.1 即刻种植即刻过渡修复
    Tarnow 等的一项前瞻性研究认为，即刻种植的即刻修复体可以有效支撑软组织，避免唇侧及邻面软组织塌陷。因此，对于拔牙前软硬组织状况良好的病例，采取即刻种植即刻修复的策略，理论上可以有效保持软组织高度和丰满度，永久修复只需要复制临时修复体穿龈形态而无需软组织形态调整，极大简化治疗程序。
    虽然如今种植外科技术和各种辅术手段得到了长足发展，使得即刻种植即刻修复得到广泛的开展，但是为了尽量发挥即刻种植即刻修复的优势，减小风险，有以下原则供临床参考。
    2.1.1 良好的稳定性
    种植体植入后需要足够的稳定性，以保证骨结合成功。Giudice 等的研究表明，较低植入扭矩的种植体进行即刻修复，会导致更明显的边缘骨吸收。临床上需根据不同植入扭矩采取相应的策略：35 N·cm 以上，建议即刻修复；15～35 N·cm，则建议安装个性化愈合基台，仅保持软硬组织轮廓；小于15 N·cm，则建议埋入愈合，等待骨结合完成后再行二期手术、过渡修复。
    2.1.2 正中和非正中咬合均无接触
    为了保证愈合过程中种植体稳定，以获得理想的骨结合，目前主流的学术观点是建议过渡修复体应做到在正中、前伸、侧方等状态下均无咬合接触。在实际应用中，即使在美学效果上会有妥协，必要时也应当稍减短即刻修复体的长度，以完全避免咬合接触。覆过深很难完全避免前伸接触，或者是依从性不佳难以做到过渡期避免前牙咬物的患者，即刻修复后种植体移位、松动、脱落的风险较大，可考虑使用个性化愈合基台。
    2.1.3 与相邻天然牙无接触
    天然牙存在生理动度，而良好的种植体在骨结合过程中不具备这样的动度。因此，常规种植即刻过渡修复体与邻牙的接触点也应很小范围打开，以避免天然牙的生理动度传递至种植过渡修复体，给种植体骨结合带来不利影响。
    2.1.4 螺丝固位
    无论螺丝孔开在唇侧还是舌侧，过渡修复体的固位形式都建议是螺丝固位。这可以方便在调改、取模、戴永久修复体等过程中的摘戴，也可以避免粘接性修复体粘接剂溢出并污染手术术区的问题。
    2.1.5 适宜的穿龈形态
    即刻种植即刻过渡修复体穿龈形态靠近龈缘的关键区域需要给龈缘提供足够的力学支撑，而深部的次关键区域不能压迫软组织，同时给软组织移植物或者骨替代材料提供足够的空间，以保证愈合后的软组织厚度。
    2.2 早期或延期种植即刻过渡修复
    早期种植、延期种植手术前软组织是连续的，不存在牙龈袖口，单纯的外科手段是安装标准的圆锥形愈合基台，引导软组织形成标准的倒圆锥形态，但这并不与美学区理想的牙龈袖口一致，还需要进一步调整才能形成美观的软组织形态。Hall J 等在种植即刻过渡修复，通过良好的修复体穿龈形态直接引导软组织向着满足美学需求的形态愈合成熟，极大简化了就诊流程，缩短治疗时间。此类过渡修复仍是种植手术即刻的过渡修复，同样建议植体需要35 N·cm 以上的植入扭矩、正中和非正中咬合均无接触、与天然牙无接触、螺丝固位，穿龈形态也与即刻种植即刻修复类似，既要支撑龈缘，也要为软组织生长提供空间。
    2.3 二期手术同期过渡修复
    与早期种植、延期种植即刻过渡修复一样，二期手术时不安装愈合基台，而是直接安装过渡修复体，可以引导软组织向更美观的形态愈合成熟，减少后续塑形步骤。二期手术时的种植体应该骨结合完成，具有良好的稳定性，因此过渡修复体的负荷是安全的，咬合和邻接触可以参照永久修复体的要求来设计。穿龈形态的要求同上。
    2.4 软组织成熟后过渡修复
    临床实践中，部分患者可能种植手术时使用标准愈合基台，软组织成熟后形成标准的倒圆锥形。永久修复前应先制作过渡修复体，将软组织状态调整至理想的美学状态后再制作永久修复体，发挥过渡修复体对软组织的调整作用。上述修复时机是按照不同种植手术状态，需要考虑种植修复体的负荷情况，进行讨论的整体修复原则。下文将按照即刻过渡修复、软组织成熟后的过渡修复两方面着重讨论穿龈形态的细节。
    3.不同修复时机的穿龈形态细节
    3.1 手术即刻过渡修复
    无论是即刻、早期、延期种植，还是二期手术，软组织都需要后续的愈合和成熟。此时的龈缘位置有一定的不确定性，需要考虑到的是偏冠方的龈缘容易向根方塑形，而偏根方的龈缘向冠方调整相对更复杂。Gomez-Meda等建议唇侧略凸的关键区域比理想位置（即正常天然牙龈缘以下0～1 mm）偏冠方0.5～1 mm。
    邻面及舌腭侧关键区域与天然牙一致，起到支撑龈乳头和龈缘的作用。如果预期的软组织厚度不足，建议同期采用软组织增量手术，并过渡修复。为了保证软组织厚度，次关键区建议微凹形态。
    3.2 软组织成熟后的过渡修复
    当软组织成熟后，其形态依愈合基台或者过渡修复体的穿龈轮廓而成，会有不同的软组织状态。通过修复手段塑形软组织之前，应该首先确定软组织大于2 mm 的厚度，过薄的软组织做任何调整都有退缩的风险，因此，如果软组织厚度不足，建议优先考虑手术方式增加软组织量。
    1）唇侧软组织高度过量时，关键区域的位置需要向根方移动，从而将龈缘向根方调整，次关键区通常仍是微凹型。
    2）唇侧软组织高度理想时，如果是过渡修复体替换愈合基台，则关键区域的位置按现在龈缘下1mm 制作，次关键区通常仍是微凹型；如果是永久修复体替换过渡修复体，则复制过渡修复体穿龈轮廓即可。
    3）唇侧软组织高度缺损较小时，减小关键区域唇向尺寸，同时略增加次关键区域凸度，有可能使得龈缘向内向下移动，弥补高度上的不足。
    4）通过调改修复体外形可以弥补具体多少量的软组织高度不足，目前没有明确定论，如果通过上述方法不能弥补美学缺陷或者唇侧软组织高度明显不足时，应考虑手术方式增加软组织高度。
    5）如果邻面宽度大组织厚，且龈乳头高度不足，则整个邻面穿龈形态都可以呈现微凸型，起到挤压和支撑的作用，有利于龈乳头形成；其他情况则邻面关键区域略凸，次关键区域微凹。
    6）舌腭侧保持不变，或者平直型即可。对成熟的软组织进行塑形处理时，以往的观点保守地建议逐级多次处理。但是，考虑到多次摘戴过渡修复体对软组织封闭的破坏，引起软硬组织稳定性下降，也有学者建议尽可能减少调整塑形的次数，甚至一步到位，最大限度地减少对软组织封闭的破坏。另一方面，对有条件种植或者二期手术同期过渡修复体的病例，建议使用过渡修复体保持或引导软组织获得良好美学效果，则既简化治疗程序，也避免软组织调整的风险。
    4.过渡修复体的制作方法
    4.1 直接法制作过渡修复体
    早期的直接法制作需要临床医师使用树脂在口内堆塑牙冠外形，并与临时基台相连，之后在口外继续用树脂堆塑穿龈形态。此方法的好处在于使用的器材易得，流程简单,但是口内操作对临床医生的操作能力要求较高。随着数字化技术的发展，术前先制作牙冠外壳，术中与临时基台相连，堆塑穿龈形态，可以使临床操作更加简便。
    4.2 间接法制作过渡修复体
    传统的间接法是术前取模型并修整，术中局部印模，在术前模型上翻制种植体位置，技工室制作过渡修复体，程序相对复杂，耗时较长。随着数字化手段的普及，术中口扫，椅旁制作钛基底上的基台一体冠成为临床上较为常见的方案。田杰华等的临床研究表明，椅旁数字化方式比传统物理印模方式的修复体制作时间更短，临床调改也更少。数字化的另一个优势就是，过渡修复体的数据能储存在计算机中随时使用，若过渡修复体的穿龈形态一直未改动，则永久修复时可直接使用过渡修复的数据，软件中适当调整咬合和邻接触即可。
    4.3 种植术前预成过渡修复体
    全程种植导板可以将术前设计的种植位置和轴向精确地在手术中实现，而计算机根据导板数据可以反推种植体信息，或者生成导板同时可生成带植体信息的模型，用于制作过渡修复体，在植入植体后可即刻戴入过渡修复体。此方法椅旁时间短，但术前准备时间长，对种植精确度要求非常高。CAD/CAM 间接法制作的临时修复体采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、聚醚醚酮（PEEK）等高分子聚合物，比传统方法采用的树脂材料有更高的机械强度和更好的生物相容性。
    此类非金属、抗降解、低单体残余、良好延展性的高分子聚合物，是未来临时修复体材料发展的趋势。美学区种植修复中制作良好的过渡修复体有助于获得较理想的软组织美学效果，穿龈形态是设计的核心要点。关键区域应当模拟天然牙龈缘至龈下1 mm 的形态，支持和稳定龈缘；次关键区域多数情况需要呈微凹型，以保证软组织厚度，仅在软组织足够厚的前提下可略凸，挤压并支撑软组织。口腔数字化技术使得种植过渡修复体的制作更加便捷，在临床实践中具有一定的优势。