种植支持式固定义齿被动就位的临床检测方法

    随着口腔种植技术的不断发展，种植义齿修复已广泛应用于临床牙列缺损及缺失等情况的治疗。尽管目前种植体10 年留存率已高达95%以上，但种植修复后并发症的发生率仍居高不下。据报道其机械并发症发生率为10.9%～53.2%，而生物学并发症为32%～45%，严重影响了患者的满意度及生活质量，增加了治疗时间与成本。
    研究表明，对于种植支持式固定义齿（implant-supported fixed prostheses）修复，修复体的被动就位（passive fit）与其相关并发症的发生密切相关。失配（misfit）的修复体可能导致螺钉松动及折断、边缘骨丧失、种植体周炎等并发症的发生。因此修复体被动就位的临床检测在种植修复治疗流程中十分重要。本文将就修复体被动就位的定义以及临床常用检测方法进行综述，以期为临床诊疗提供参考。
    1.被动就位的定义及发展
    1）被动就位的定义：被动就位是指以不产生应力的方式将一个部件适配于另一个部件。以往多数学者认为完全的修复体被动就位状态是当修复体就位后，种植修复体各部件间无应力连接且不存在任何间隙。但考虑到临床中修复体及种植体各配件不可避免的加工误差（23～150 μm），该定义更多为一种理想化的假设。
    同时多项研究发现，部分失配（即一个部件与另一个部件之间缺乏精确的适配）种植修复体的戴用并不会对长期疗效造成不利影响。据此学者们推测对于失配的种植支持式固定义齿，可能存在一定程度的临床可接受阈值，修复体临床可接受就位水平（clinically acceptable fit）的概念也逐渐被人提出。
    2）临床可接受就位水平：1983年，Brånemark从生理学的角度提出，修复体与基台间间隙在10 μm以内才可保证种植体在功能负荷状态下形成长期稳定的骨结合状态。随后Kim等提出种植体存在10～50 μm的侧向生理学动度。
    在此基础上，Andriessen等学者提出对于两颗种植体支持的固定义齿，其种植体间距离误差应当在100 μm以内，并依据种植体长度（12 mm）推算出种植体间角度的最大可接受误差应为0.4°。Jemt 从基台螺钉结构设计的角度，依据螺钉阻力实验，推算出全口种植固定义齿垂直向误差不应超过150 μm。但该数据是基于Nobel BioCare 基台螺钉螺距数值（300 μm）提出的，而其他系统的螺距多为300～400 μm，因而其参考价值有限。相关的临床研究也为临床可接受就位水平的阈值范围提供了参考。
    Jemt等对14 名患者（共计87 个种植固定桥）进行了1 年的前瞻性研究和5 年回访，发现修复体的失配程度（91～111 μm）与边缘骨丧失水平（0.2～0.5 mm）无显著相关性（P>0.05）。Papaspyridakos等通过对12名无牙颌修复患者全口种植支持式固定义齿戴入情况的分析，发现修复体最大可接受失配程度的阈值可能位于59～72 μm范围内。
    Jokstad等对30 名患者（共计148个种植固定桥）进行了12～32 年（平均19 年）的回顾性研究，发现修复体的失配程度（平均150 μm）与边缘骨丧失水平间呈弱相关性（R2=0.04，P=0.29）。但对于发生螺钉相关机械并发症的修复体而言，其失配程度（169 μm）显著高于未发生相关并发症的修复体（134 μm）。这也提示我们高于150 μm的修复体失配程度可能会导致种植修复体各部件间的应力超过可耐受范围，进一步引起相关机械并发症的发生。
    目前相关临床研究仍较为缺乏，同时由于实验伦理问题，实验设计多以回顾性研究为主。综合以往文献可知，种植支持式固定义齿的临床可接受就位水平的阈值约为150 μm，但其研究多针对螺钉固位式修复体。对于粘接固位式种植支持式固定义齿，考虑到其预留的粘接水门汀空间（70～150 μm）可以部分补偿修复体的误差，其临床可接受就位水平的阈值可适当放宽。值得注意的是，对于存在咬合紧、夜磨牙或悬臂梁修复等修复条件较为苛刻的患者，失配修复体对种植修复的不利影响可能会被放大。
    2.被动就位的临床检测方法
    目前研究中的相关检测方法主要关注临床较难获得被动就位状态的长跨度或全牙弓螺钉固位式种植支持式固定义齿，而对于粘结固位式种植支持式固定义齿仍可参考天然牙固定修复体的检测方法。被动就位的检测主要包括被动性与适合性两个方面，被动性反映了修复体就位时的应力状态，适合性则反映了就位时种植系统内任意两部件接触面之间的间隙大小。被动性检测方法主要指螺钉阻力实验，而适合性主要通过交替指压法、直视法结合探诊法、影像学方法、单螺钉实验法及指示材料法等方法进行评估。以下根据临床操作的难易程度，对临床常用检测方法进行介绍。
    1）交替指压法 （alternate finger pressure）：该方法由Henry提出，多用于修复体试戴时的初步检测。操作时将手指分别置于修复体的末端基台连接处，交替按压，观察修复体的翘动情况。同时也可配合观察修复体-基台连接处唾液的流动情况。该方法主要适用于连接界面位于龈上的修复体，检测结果较为主观。
    2）直视法结合探诊法（visual inspection and tactile sensation）：临床医生可在良好的光线条件下借助放大设备直接观察种植修复体的就位情况。研究结果表明，对于龈上间隙，在25 cm的工作距离下，正常视力的医生可分辨出100 μm大小的间隙，而借助2 倍放大镜其分辨精度可达50 μm。但光照环境、视力情况、观察角度、临床经验以及边缘位置都会影响操作者的判断，因此对于较难观察的区域应当结合探诊法进行检查。
    探诊法主要依据探针探查时的触觉来判断间隙的大小，该方法的准确性更多取决于探针尖端直径的大小，临床常用探针的尖端直径一般为60～120 μm，而磨损探针的尖端直径往往超过100 μm，将影响其对失配状况的评估。同时修复体经过打磨抛光后边缘通常较为圆钝，探查时需注意由此导致的对失配程度的误判。
    3）影像学方法（radiographs）：对于较难检测的部位，临床中也可选择拍摄单张或多张平行投照根尖片以辅助评估种植修复体的就位情况。为了尽可能还原真实界面间间隙的大小，理想的胶片放置位置应与修复体-基台界面以及X线球管垂直。但Cameron等对不同球管投照角度以及不同胶片放置角度下拍摄的图像进行了对比研究，发现无论胶片放置的角度如何，当放射线球管与种植体长轴间角度小于20°时，均可获得具有诊断意义的影像。该方法可以较为直观地反映种植修复体的就位状况，灵敏度较高。但同时也要求医师充分了解不同系统种植体及其配件的结构特点，避免对修复体就位情况产生误判。
    4）单螺钉实验法（one screw test）：单螺钉实验又称谢菲尔德实验（Sheffield test），临床上通过观察旋紧一端固位螺钉时，修复体另一端的翘动程度来判断其被动就位情况。但当测试端修复体存在一定程度的角度偏移时，可能会出现旋紧一端螺钉而另一端下沉的现象。因此临床操作时建议对两侧末端基台均进行相应的检测。该方法尤其适用于多颗种植体支持的长跨度固定桥。尽管该方法临床使用较为普遍，但主观性较强。有研究发现其检测结果与三维测量所得的实际失配结果无显著相关性，因而临床上需与其他方法配合使用。
    5）指示材料法（disclosing materials）：指示材料法通常作为辅助方法使用，以弥补其余方法无法进行多角度观察的不足，尤其适用于龈下边缘的修复体。常用材料有Fit checker（附加型硅橡胶贴合点指示剂）、压力印模膏、牙科用蜡等。操作时先将材料均匀涂抹于基台表面，随后就位修复体，待材料凝固后，取下修复体观察材料残留情况以评估其就位。当所有部位的材料厚度均匀一致且无穿透点，即表明修复体达到了被动就位。同时对于异常情况还可将指示剂取出体外，测量其不同方位的厚度以评估其间隙大小。
    6）螺钉阻力试验（screw resistance test）：该方法最早由Jmet 于1991 年根据使用NobelBioCare种植系统的临床经验提出。其认为当安装修复体时，最后一颗固位螺钉的旋转角度最多比先前螺钉的旋转角度多180°。之后有学者对该方法进行了改进，根据固位螺钉旋紧时扭矩值是否平稳增加，来判断修复体的被动就位状态。但该方法同样存在主观性较强的问题，同时当旋紧多单位种植固定桥不同位置的螺钉时，可能出现不同的扭矩值变化现象。
    Wicks等尝试采用扭矩与固位螺钉转动角度的比值来定量分析种植修复体失配的情况。同时Calderini等也尝试使用OsseoCare（Nobel Biocare）绘制的扭矩-角度变化曲线对种植修复体的被动就位情况进行定量分析，结果表明其可以作为一种客观可靠的临床检测方法。但需要注意的是该方法存在牙龈阻力干扰的可能，临床操作时需注意辨别阻力来源。
    3.总结
    目前认为完全的修复体被动就位状态更多为一种理想化假设，研究表明螺钉固位式种植支持式固定义齿临床可接受就位水平约为150 μm，而粘接固位式修复体的阈值可适当放宽，但相关结论仍需更多的高质量临床试验证实。临床中关于种植支持式固定义齿被动就位的检测方法多是针对长跨度或全牙弓螺钉固位式修复体。检测时应联合应用多种方法，从简单直观的方法开始，如交替指压法、直视法、探诊法及单螺钉实验法，辅助以放射线检查，初步了解修复体的就位情况。
    当修复体试戴时进一步结合螺钉阻力实验及指示材料法验证结论，从而避免单种检测方法的局限性及其他因素的干扰，提高临床检测的准确性。当临床修复情况复杂时，有条件者还可以参考扭矩-角度曲线，定量评估修复体不同部位的被动就位状态。