口腔种植修复中的印模现状与研究进展

    一般认为，恰当的种植体植入术和冠部修复体的适配是种植义齿长期成功的关键。从生物力学的角度，不合适的冠部修复体会增加种植体周围骨骼的应力和张力，导致边缘骨丢失，进而引起种植体的失败。
    决定修复体效果的关键因素是工作模型的准确性，而工作模型的准确性又直接取决于印模的准确性。印模是指通过不同的方法将患者口内情况复刻下来的方式，是口腔修复体制作中关键的一步。本文旨在对口腔种植修复中的印模现状和研究进展作一综述。
    1.传统种植印模
    1.1传统种植印模方式
    1.1.1闭合式印模
    闭合式印模杆就位后，置印模帽（一般与印模杆呈卡槽就位方式），待印模材料凝固后取出托盘。因设计不同，印模帽可一同取出，或托盘脱位后仍留在口内，后在直视下连接替代体再复位于印模内。当印模帽是在直视条件下完成与替代体的连接时，可更好地确保其就位，但也可能在此过程中产生一定的偏移。而与印模一同被取出的印模帽的设计则使操作更敏捷，能减少一些偏移。但是转移杆与印模材料的连接稳固性不足，易造成种植体代型发生移位，从而影响模型的准确性。
    1.1.2开窗式印模
    开窗式印模杆就位后，将种植体所处位置的托盘开窗，待印模材料凝固后，旋松螺丝，将印模杆与托盘一同取出，最后在托盘内连接替代体与印模杆。开窗式印模又有无夹板固定及夹板固定两种。夹板固定开窗式印模最早是由Bronemark提出，即先在患者口内，将牙线绑在转移杆上，后涂布自凝丙烯酸树脂制作夹板，以此固定转移杆的位置，提高印模精确性；有学者指出，该方式在操作过程中牙线不易于固定，自凝塑料易被软组织影响而变形移位，患者也易因单体异味而恶心。
    何赐丁等在石膏初模型上用蜡片替代牙线为树脂夹板塑性，减少了患者的异味感、椅旁操作时间。此外，还可用金属固定转移杆。夹板技术能有效提高印模的精度，也有学者指出夹板固定印模目前在4颗及4颗以上的种植体取模，或种植体间平行度较差的情况下更能有效提高印模精度。
    Martinez-Rus等采用4种印模方式对植入6颗种植体的20个上颌模型进行印模精度评估，金属夹板开窗印模在不同角度、不同穿龈高度的多颗种植体印模中具有最高的精度。然后是丙烯酸树脂夹板、非开窗式印模、无夹板固定开窗式印模。
    张翠云根据3种不同印模方式（非开窗式印模、夹板固定开窗式印模、无夹板开窗式印模）、两种不同的印模材料［聚醚（Polyether，PE），乙烯基聚硅氧烷（Vinylpolysiloxane，VPS）］及是否灌注石膏分为6个阴模组和6个阳模组进行体外实验，研究结果显示开窗式印模比闭合式印模方法更为精确。
    1.2印模材料
    在传统印模方法中，能否获得准确的印模，与印模材料的性能息息相关。印模材料的表面湿润性、在三维空间上的复制精确度及尺寸稳定性都会影响印模效果。目前临床上用于种植体印模的材料多为聚醚橡胶材料（PE）和以乙烯基聚硅氧烷（VPS）为主要成分的加成型硅橡胶材料。Pujari等使用3种不同印模技术和PE、VPS两种印模材料对4个种植体模型进行体外研究，研究结果显示PE材料印模精度高于VPS材料。
    但张翠云体外研究中PE和VPS两种材料对印模精度没有影响。乙烯基聚醚聚硅氧烷（Vinylpolyether silicone，VPES）是一种新型材料，除聚醚的亲水性外，还提供了添加硅酮的高弹性恢复率。这些特性使其在湿度控制不佳、狭窄的牙龈等不良条件下有较大的运用前景。
    Pandey等测试了PE、VPS、VPES的机械性能，证实了VPES的高弹性恢复率。Rose等认为VPES较于PE和VPS，有良好的细节再现性及尺寸稳定性。但种植体印模的运用上，目前研究多认为VPES仅能达到与PE、VPS相当的精度，并无突出优势。
    2.数字化印模
    近年来，基于计算机辅助设计与计算机辅助制作（computer aided design and computer-aided manufacturing，CAD/CAM）的数字化技术在口腔医学中迅速发展。该技术在口腔种植修复领域主要有三维重建、虚拟种植体规划、虚拟手术导板设计功能、手术过程实时监控及虚拟修复体设计的功能。
    2.1口外间接扫描
    目前，临床上多用扫描仪对患者牙列的石膏模型进行扫描，获得数字化印模。与传统技术相比，口外间接采集可在数字化环境中对模型改进、调配，但也需用传统印模方式获取患者的印模及灌注石膏模型。与此同时，口外间接扫描在扫描任意范围牙弓时均表现出较好的准确性。
    2.2口内数字化印模
    口内数字化印模是指用口内扫描仪（intraoral scanner，IOS）获取口腔软、硬组织的表面形态数据，实时获取数字化印模。而后由计算机识别并模拟种植体相对的空间关系，再用软件在虚拟模型上设计虚拟修复体及其研磨参数，然后通过CAD/CAM制作出最终修复体。市面上的IOS各有其工作原理，主要有激光三角测量、平行共焦成像、光学相关断层成像、激活波前取样、激活立体摄影测量、变投射、共聚显微和莫瑞效应、立体视图、共聚显微测频条纹量等。
    在数字化印模中，不同类型的IOS对印模精度也有所影响。Imburgia等制作了植入3颗种植体的部分无牙颌模型（partially edentulous model，PEM）和6颗种植体的完全无牙颌模型（fully edentulous model，FEM），得出结论：不同IOS之间的真实度有显著差异；对于IOS，PEM的真实度高于FEM。相反，IOS在精确度上没有显著差异；对于CS3600Ⓡ、OmnicamⓇ和TrueDefinitionⓇ，PEM的精度高于FEM。
    Ahlholm等在Cochrane、PubMed和科学网等数据库中搜索数字化印模和传统印模这两种印模技术的比较研究结果，口内数字化印模技术是临床上可接受的替代传统印模方式的方法，但在全口缺失的情况下，传统印模方式仍具有更高精度。但Ribeiro等认为无牙颌数字印模能达到传统印模的精度。Huang等则认为夹板固定式开窗印模法比口内数字化印模更适合应用于无牙颌牙列的印模。
    Cicciù等从Elsevier、Pubmed、Embase等数据库中搜索了近十年来有关于两种印模技术的随机临床试验结果后，建议使用IOS，通过形成虚拟图像创建精确的物理模型来减轻工作量。这种印模技术对牙医、技工室和患者有益。
    3.个体因素
    Lee等对30名受试者的单个种植体支持的修复体进行常规印模和数字化印模，并让受试者填写问卷来评估其对两种印模技术的倾向性和舒适程度，结果显示受试者们更喜欢数字化印模。Manicane等在Medline、Cochrane、WebofScience、Scopus4个数据库中搜索临床研究，比较数字化印模和传统印模所需的时间和患者的感受，结果显示数字化印模更具时效性，并且在4种分析因素（舒适度、焦虑、恶心、时间感知）中，患者都首选口内数字化扫描。还有学者将100名具有不同牙科经验的参与者（包含无临床经验的医学生和有经验的医生）随机分为2组，A组经行数字化印模，B组进行传统印模，结果显示学生和牙医对IOS的接受度都很高。
    Zitzmann等将瑞士一所牙科学校的50名本科生随机分组。A组先采用标准化模型进行数字化印模，后采用传统印模，而B组则相反，大多数学生认为数字化印模比传统印模技术更容易，且更喜欢使用IOS进行种植印模。这项研究中还显示了没有临床经验的口腔医学生非常能适应数字化工具，因此学者们认为该技术可尽早被纳入口腔医学课程，促进其近早紧跟计算机辅助技术口腔修复中的发展。
    4.小结与展望
    口内数字化印模技术带来了许多便利之处，与传统印模技术相比，口内数字化印模技术还不存在模型管理问题。但在适应症问题上，口内数字化印模更适用于小范围的扫描，而对于全牙弓的扫描，则有待进一步的改进及探究。无论是患者、无临床经验的口腔医学生还是医生，都对口内数字化印模技术有一定的偏好性，这也得益于该技术的高效性、时效性及较高的舒适度。但正如Runkel等学者所认为的，CAD/CAM技术实施速度远不如其技术发展速度快。
    笔者认为，对于这一点，首先从学生技术普及开始，多在本科的学习中引进这些新技术的学习内容，其次医疗机构也要有与时俱进的意识，多方面开展新技术的学习及运用。
总之，相信随着CAD/CAM技术的发展和完善，数字化口内印模技术可完全取代传统印模技术，全面实现数字化诊疗。