根盾技术在美学区即刻种植中的应用

    牙缺失后往往会发生唇侧骨壁吸收，继而导致轮廓塌陷、龈缘退缩等现象，即刻种植也无法阻止这一趋势。而牙周膜的丧失及束状骨的吸收可能是引发这些软硬组织改建的重要原因。据此，有学者提出利用“根盾技术（socket-shield technique）”通过保留唇侧的天然根片和牙周膜，最大限度地保存唇侧骨壁，以减少拔牙后因唇侧骨组织吸收所带来的美学风险。本文旨在总结根盾技术应用于美学区即刻种植的相关文献，为临床医师提供参考依据。
    1.根盾技术的提出与发展
    多项研究表明，保留骨内的牙根有助于维持牙槽骨骨量。Salama等曾报道通过牙根埋入技术（root submerged technique,RST）维持桥体部位的牙槽嵴丰满度，提高连续多牙缺失种植修复的美学效果。而Davarpanah等报道了接触固连牙根（ankylosed root）植入种植体的系列病例，负荷后12~42个月的随访期内无任何相关并发症发生。
    Buser等进行的动物实验证明，接触牙根植入的种植体表面会形成牙骨质，并有胶原纤维穿入其中，而在牙根的牙本质表面会形成新的牙骨质和牙周膜。Hürzeler等最早于2010年提出根盾技术，即对无法保留的牙去冠，行近远中向分根，拔除腭侧牙根，保留并修整唇侧根片后即刻植入种植体。其团队首先在比格犬的下颌第三和第四前磨牙位置制备唇侧根片，将种植体分别以接触或不接触唇侧根片的方式植入。其研究结果与Buser等类似，在种植体唇侧表面及根片的牙本质表面发现了新生牙骨质和穿插的胶原纤维，而在种植体的根方则有新的编织骨形成。
    Hürzeler等同时报道了该技术的首次临床应用，制备上前牙唇侧根片后即刻植入种植体，并采用了即刻修复的方式，最终修复时软组织形态良好，避免了唇侧骨壁塌陷。近年来，有学者提出了各自的改良术式，并引入了新的术语，拓展了根盾技术的应用场景。
Gluckman等将根盾技术应用于桥体部位，防止桥体部位的唇颊侧骨壁塌陷，命名为桥体根盾技术（pontic-shield technique），并与根盾技术、牙根埋入技术共同命名为部分牙拔除术（partial extraction therapies,PET）。此外，有些学者认为根盾技术本质是保护牙周膜及相关血管，更倾向于将该方法命名为“根膜技术（root-membrane technique）”。
    为了更好地保留种植位点的龈乳头形态，有学者提出唇腭向分根后将根片留置于种植体的近远中位置，以维持近远中牙槽骨高度，防止龈乳头退缩。而Castle更是提出了“圆盾技术（castle wall surgical technique,CWST）”，即制备围绕拔牙窝的根片后拔除根尖，即刻植入种植体。
    2.根盾技术的操作流程
    1）术前诊断和评估：术前应检查患牙的牙周牙体组织是否健康、有无急性炎症及拔牙窝根尖是否有充足骨量完成种植体植入。牙周与牙体组织健康、厚龈生物型、唇颊侧骨壁完整的病例预后较好。牙齿松动、有牙周病史应视为根盾技术的禁忌证。
    2）根片制备：根盾技术的根片制备过程主要包括：截冠后分根，拔除腭侧牙根，保留并修整唇侧根片，而目前关于所制备根片的尺寸要求尚无定论。结合现有文献资料和临床经验，根片厚度保持在1~2mm较为合适，以保证根片具有一定的机械强度且不妨碍种植体的植入。建议将根片制备至平齐唇侧牙槽骨，并将锐利边缘调磨圆钝；同时应在根片冠方2mm内制备成凹面状，使得修复体的龈下部分与根片之间有更多的软组织充填，减少根片内暴露的风险，可取得更好的美学效果。
    最初Hürzeler等在根片内表面应用具有防止上皮细胞增殖和抗菌能力的牙釉质基质蛋白（enamel matrix derivates,EMD），但此后的学者认为EMD的作用效果尚不确切，且有可能诱导种植体表面形成牙骨质结合而非骨结合，故并未用其处理根片。
    目前大部分报道采用的是金刚砂车针和长柄裂钻进行根片的预备。有学者在改良术式中提到可采用超声骨刀修整根片，因超声骨刀具有选择性切割的优点，制备根片过程中不易伤及周围软组织；且切割速度相对缓慢，有利于精细制备，一定程度上降低了技术敏感性，但增加了操作时间。
    此外，有学者提出采用取骨环钻进行根片的制备，简化了操作流程，腭侧牙根所带自体骨可用于填塞种植体与唇侧根片之间的间隙。现今市场上还出现了根盾技术的专用工具盒，特殊设计的钻头和器械有利于降低操作难度。需要注意的是，术后应拍摄CBCT以确认保留的根片与唇侧骨壁紧密相连，若在术中及术后检查发现根片出现松动和移位，则建议拔除根片。
    3）种植体的植入：近年来，越来越多的学者提倡将种植体与根片之间留出间隙，以利于种植体表面形成骨结合，同时可预防种植体植入过程中挤压根片。但目前对种植体与根片间隙的处理存在不同观点。Siormpas等认为无须对间隙做任何处理，间隙内形成血凝块自然愈合即可。Gluckman等则认为应该在间隙内填塞骨增量材料，以进一步维持唇侧骨壁厚度。
    Guo等则在种植体与根片间隙内填入富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF），在18个月的随访时间内，种植体周的软硬组织都得到了很好的保存。而Mourya等进行的系统评价指出，间隙内植入材料的种类对预后影响不大，且只有当间隙宽度大于1mm时才应填充材料。总体而言，种植体与根片之间的间隙处理尚存争议，需要更多临床研究证据和组织学研究支持各自观点。
    4）数字化手段的应用：有学者提出将数字化手段与根盾技术相结合，减少根盾技术操作的复杂性，避免根片松动脱落、种植体植入三维位置不佳及邻牙损伤等并发症。Chen等通过术前数字化设计理想的根片形态制作的根片预备导板，有效地提高了操作效率、手术安全性和根片尺寸的可预测性。除此以外，采用数字化导板及动态导航辅助植入种植体，有利于提升种植体植入精度，降低技术敏感性。
    3.根盾技术的循证依据
    自Hürzeler等提出根盾技术以来，有关该技术的文献报道逐年增加，其中以病例报告为主，回顾性研究多见，前瞻性研究较少。在根片制备的厚度方面，Tan等进行的动物实验发现，保留根片的厚度与骨吸收之间呈负相关。而此后的临床研究也证实，根片越厚牙槽骨吸收量越少。
    有关根片高度，即根片与唇侧骨板顶端之间的位置关系，早期学者认为根片应制备到唇侧骨水平上1mm，以防止上皮向下长入，并可保留更多的牙周韧带利于软组织的稳定。但近年来有学者认为，根片制备过高可能会增加根片暴露及断裂的风险。关于根片冠根向长度，Huang等将根片制备至4~6mm，取得了较好的临床效果；而Calvo-Guirado等进行的动物实验表明，仅保留牙根冠方1/3长度，相较于保留牙根2/3长度和全长，具有更少的牙槽骨吸收。
    Roe等则认为根片保留过长，将会妨碍种植窝洞预备，使得种植体的植入发生偏移。在Siormpas等进行的一项长达10年的回顾性研究中，纳入了250颗种植体，种植体留存率达到了96.5%，在考虑到机械和生物学并发症后，种植体留存率为87.9%，其主要并发症包括根片感染后导致的种植体周黏膜炎或种植体周炎。而Han等进行的前瞻性队列研究，纳入了30名患者，在1年的随访期限内，种植体留存率为100%，仅有2.5%的修复体发生了机械并发症，无生物学并发症的发生。
    近年来有关根盾技术的随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）数量呈上升趋势。国内一项纳入40名上颌前牙区单颗牙即刻种植患者的RCT，在术后1年随访期内，与传统即刻种植技术相比，根盾技术有利于维持唇侧骨板厚度，并具有降低术后疼痛、提高美学效果和改善牙周指标的作用。而Atef等进行的一项RCT结果表明，尽管在红色美学评分（pink esthetic score,PES）和患者满意度方面，根盾技术与传统即刻种植技术没有显著性差异，但根盾技术可明显减少唇侧骨板的水平向和垂直向吸收，并降低唇侧龈缘的退缩程度。
    Zhang等进行的Meta分析纳入了10项RCT，比较根盾技术与传统即刻种植的临床疗效，结果显示根盾技术组具有更低的唇侧骨板水平向/垂直向骨吸收、更高的红色美学评分和患者满意度，但因所纳入的RCT随访时间多为1~2年，其长期疗效仍待进一步确定。此外，有关根盾技术并发症的研究报道数量有限。
    曾有病例报道在种植体植入后第6年，唇侧根片发生了松动且种植牙出现深牙周袋，从而决定拔除根片，在种植体暴露表面植入骨粉，采用自体结缔组织移植物封闭创口。作者认为根盾技术最大的问题在于根片移动导致了根片的暴露，从而拔除了根片。Gluckman等对128名患者进行为期4年的回顾性研究中，出现了5例种植体骨结合失败、3例根片感染、16例根片暴露和1例根片移位。作者采取了降低根片高度、结缔组织移植术、引导骨再生和拔除感染根片/种植体等应对措施，但这些措施的长期效果仍有待进一步观察。
    目前来看，仍需更多研究对根盾技术并发症的发病率、危险因素和处理措施等问题进行探索。总体而言，现有文献表明根盾技术具有出色的治疗前景，但考虑到其作为一项技术敏感性较高的治疗手段，并且循证依据多局限于较低等级的临床研究，在更多长期随访的高等级临床研究证据出现以前，该技术不应作为临床实践中的常规治疗手段。
    4.总结
    根据现有的文献报道，根盾技术具有维持牙槽骨形态、减少唇颊侧软组织退缩和提高修复美学效果等优势，在美学区即刻种植的应用中展现出了不错的前景。但考虑到相关研究报道存在的发表偏倚、小样本量及随访时间较短等问题，未来仍需更多长期随访的大样本高质量临床研究，对其长期疗效、操作细节和并发症等问题进行验证。相较于传统即刻种植，根盾技术的操作过程更为复杂，临床医师应结合自身经验和病例特点，选择合适的治疗方案。