患者： 性别： 年龄： 编号：
亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我院进行正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，因此，需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请签字。
1． 矫正费用：成人（18岁以上）：元。儿童：元。（不包括：X光、照相、拔牙、活动装置、口外装置、保持器），治疗前一次性交清。
2． 初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述清楚。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。
3． 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，患者应配合医生治疗，不得拒绝接受。
4． 因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。
5． 因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需重新制作或黏结者，按收费标准适当收费。
6． 经常或长期不按时复诊，影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，矫正费用不予退赔。病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。
7． 患者在治疗过程中的病历、模型、照片、X线片等资料，医生有权在学术活动中交流。
8． 按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊，医生有权改约时间复诊。
9． 自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。
10． 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。
患者家长签字： 电话 ：
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