内镜辅助的微创技术在口腔颌面外科中的历史、现状与展望

    1.微创外科发展史
    微创外科（MIS）的概念诞生于20世纪80年代。MIS是以患者治疗后心理和生理最大限度的康复为外科治疗目标，尽可能减少因手术带来的生理和心理上的痛苦。MIS并不是一门独立的学科，而是一种治疗理念和技术相融合的临床实践方式，被应用于几乎所有外科学科的临床实践中。MIS的提出和发展离不开内镜（endoscopy）的进步和应用。
    1901年，俄罗斯妇科医生Ott首次利用窥阴器经腹壁小切口进行了腹腔内脏器的观察，内镜手术的萌芽由此产生。1910年，瑞典医生Jacobaeus首次报道了利用内镜进行腹腔检查，直到20世纪80年代，内镜一直被用于检查，而非手术操作。1980年，德国外科医生库尔特·席姆完成了世界首例内镜下的阑尾切除手术；1984年，埃里希·缪和完成了世界首例内镜下的胆囊切除术，从这一时期开始，内镜外科手术在全世界开始蓬勃发展。
    1991年，云南曲靖医院荀祖武教授开展了我国首例内镜下的胆囊切除术，从此我国内镜外科进入了高速发展的时代。时至2022年，内镜外科在我国恰好经过30余年的发展。三十而立，中国的微创外科水平达到了国际先进水平。以内镜外科为代表的微创外科已拓展到外科的各专业，如脑外科的颅腔镜、耳鼻咽喉科的鼻（耳）内镜、胸外科的胸腔镜、普外科的腹腔镜、泌尿外科的膀胱镜、妇科的宫腔镜、骨外科的关节镜等均已趋于成熟，成为常规手术甚至是一些疾病治疗的标准术式。
    尽管微创的内涵很广，但内镜技术是目前最能体现微创理念的手段。因此，本文将重点讨论内镜技术在口腔颌面-头颈外科中的应用。外科技术的发展与内镜器械设备的进步相辅相成。
    近20年来，随着光学、材料、芯片制造等多个工程技术的发展，内镜也得到了飞速发展。从材质上来划分，内镜可以分为软镜和硬镜。支气管镜、肠镜、胃镜等大多为软镜，以适应天然腔道弯曲的走形；而外科手术用的腹腔镜、胸腔镜、鼻内镜等大多为硬镜。从成像方式上来划分，内镜可以分为电子镜和光学镜。
    光学镜的成像模块[电荷耦合器件（charge-coupled device，CCD）或互补金属氧化物半导体（complementary metal oxide semiconductor，CMOS）]与镜头是分开的，类似于单反相机，镜头可拆卸，CCD和线缆采用低温灭菌，而镜头则进行高温高压灭菌，光学镜适用于对无菌要求较高的手术；电子镜的消毒一般采用低温或浸泡的方式，灭菌效果不如光学镜，电子镜更适用于胃肠、纤维支气管检查，这些天然体腔对于无菌技术的要求不如外科手术高。因此，大多数的硬镜是光学镜，软镜是电子镜。但也并非绝对，随着技术的发展和进步，也有电子硬镜和光学软镜。
    另外一个易混的概念是“腔镜”和“内镜”。实际上，腔镜是内镜的一个应用场景，经常会把外科手术用的硬镜前加一个部位名称来描述，例如，同一台设备在腹部外科应用时会被称为“腹腔镜”，在胸外科应用时则被称为“胸腔镜”。
    2.内镜在口腔颌面外科中的应用现状
    相对于临床医学各外科专业，口腔颌面外科的内镜应用相对落后，至今尚未得到推广，仅在一些医疗机构小范围开展。第8版《口腔颌面外科学》教材首次增加了“口腔颌面微创外科”这一章节，这是微创技术在口腔颌面外科中发展的里程碑，为我们指明发展方向，也提出了新的要求。
    目前内镜辅助的微创外科在口腔颌面外科中的应用场景主要有以下几个方面：①经自然腔道内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）；②颞下颌关节（temporomandibular joint,TMJ）关节镜外科；③唾液腺导管内镜外科；④经皮入路隐蔽切口的内镜外科等。本文就以上几个方面的应用作一简要总结，着重阐述近年来在头颈部经皮入路隐蔽切口的内镜外科的进展和困境。
    2.1经自然腔道内镜外科（NOTES）
    NOTES是利用自然腔道，如口腔、咽腔、食管、胃、肠道、阴道、尿道等，对腔道外的器官进行检查、诊断和治疗的手术方法。2007年，Marescaux等完成了首例经阴道胆囊切除术，开启了NOTES的临床应用。在口腔颌面部，最常见的自然腔道入路是口腔。经口入路内镜外科报道较多的是经口入路内镜下颌骨囊肿刮治术、经口入路内镜口咽外科（肿瘤、扁桃体切除）、经口入路内镜下甲状腺外科。
    其他应用场景包括经口入路内镜鼻咽，颅底外科，经口入路内镜下椎体前外科（骨赘、腺样体、肿瘤切除），经口内镜喉、喉咽外科等。内镜下的鼻咽、颅底手术，椎体前手术及喉、喉咽手术大多在耳鼻咽喉科开展，在口腔颌面外科开展较少，本部分就经口入路内镜下颌骨囊肿刮治术和经口入路内镜口咽外科作一简要总结。
    2.1.1经口入路内镜下颌骨囊肿刮治
    颌骨囊肿是口腔颌面外科的常见疾病之一，手术刮治或开窗减压仍是颌骨囊肿主要的治疗手段。对大型囊肿进行开窗减压，待囊肿缩小后再行刮治，体现了微创治疗的理念，但是开窗减压治疗周期较长。传统的囊肿刮治手术尽管简单，但囊壁四周显露困难，术者常常是在非直视的情况下凭手感操作，较易在牙根或转折处遗留囊壁，导致囊肿复发。内镜在颌骨囊肿的刮治中有很大的优势，借助于冷光源、角度镜（30°或70°内镜）及显示器的放大效应，可以对囊壁的四周进行观察，降低囊壁残留的风险，同时，还可以清晰地观察到血管、神经等颌骨内的重要结构，减少血管、神经的损伤。
    此外，内镜辅助的囊肿刮治可以将软组织和骨组织切口缩小，减小手术创伤。范围较大的上颌骨囊肿可以采用经鼻入路的上颌骨囊肿揭盖或开窗术。对于上、下颌骨局限性的颌骨囊肿，应该充分利用内镜的优势，在把握好适应证的基础上在内镜下彻底将颌骨囊肿刮除。
    2.1.2经口入路内镜口咽外科
    扁桃体和腺样体肥大是儿童睡眠呼吸障碍最主要的原因。因此，腺样体、扁桃体切除是治疗儿童睡眠呼吸障碍的主要方式。经口入路内镜下的腺样体、扁桃体切除是目前采用的最为广泛的术式。儿童睡眠呼吸障碍患儿常常在儿童口腔科或正畸科就诊，继而转诊至耳鼻咽喉科完成腺样体、扁桃体的切除手术。《口腔颌面外科学》第8版中新增了第17章——睡眠呼吸障碍，为口腔颌面外科开展腺样体、扁桃体切除术提供了指导和依据。对有相应手术指征的患者，可在30°或70°内镜下，利用低温等离子刀切除扁桃体或腺样体。
    内镜在口咽部的另外一个重要应用场景是口咽肿瘤的切除，包括咽旁间隙的良性肿瘤和原发于舌根、扁桃体、软腭等区域的恶性肿瘤。目前报道应用较多的是咽旁间隙的良性肿瘤，如神经鞘瘤、多形性腺瘤、副神经节瘤等。咽旁间隙的肿瘤类型多样，良性居多，其中腮腺深叶来源的良性肿瘤和神经鞘瘤占比较大。
    目前处理咽旁间隙肿瘤的手术仍以颌下入路为主。对于大多包膜完整的良性肿瘤，经颌下入路可以完整地将其剜出，但对于肿瘤的上界则无法在直视下操作，发生出血时视野欠佳，止血困难。对于向咽腔突出、边界清楚、影像学或病理学提示为良性、与颈内动脉无明显粘连的肿瘤，可考虑选择经口入路的内镜手术。
    内镜下能够更加清楚地暴露肿瘤及其毗邻结构，在一定程度上做到直视下操作，减少了对周围血管、神经等重要结构损伤的风险。经口内镜头颈手术（endoscopic head and neck surgery,eHNS）近年来已成为头颈癌多学科团队（multidisciplinary team，MDT）诊治的重要组成部分，尤其是在口咽鳞癌治疗方面。
    广义的eHNS包括经口激光显微手术（transoral laser microsurgery，TLM）和/或经口机器人手术（transoral robotic surgery，TORS）2类。与经典的开放式头颈部手术相比，eHNS无需行外部切口即可进行，无需行下颌切开术或经下颌通路，通过口腔可彻底切除原发性肿瘤。eHNS适用于T1~2期口咽癌的切除；肿瘤位于扁桃体窝、咽侧壁、舌咽舌沟、外侧舌根等部位时，比较适合行eHNS，前提是必须具备良好的口腔通路。
    经口内镜外科在口咽癌的治疗中与非手术的放化疗具有相当的生存率，更重要的是其减少了患者吞咽障碍的发生率，这体现出经口内镜手术的优势。但是，经口内镜口咽外科的应用须严格掌握适应证，应在能够完整切除肿瘤的原则下开展相应的技术，否则会造成肿瘤的播散，增加肿瘤复发的机会。此外，咽旁间隙周围结构复杂，包括颈内动静脉和后组颅神经，口腔颌面外科医生在开展内镜外科前，需能清晰地认识其周围的解剖结构，必要时应该进行内镜专科培训，否则极易造成血管、神经的损伤。经口入路最大的优点为颈部皮肤无瘢痕，但切不可为了美观效果放弃肿瘤治疗的原则。
    2.2TMJ关节镜外科
    TMJ关节镜在口腔颌面部开展较早，但因TMJ关节镜手术操作难度大、TMJ解剖结构复杂、TMJ关节镜手术适应证小等特点，目前TMJ关节镜外科仍未得到较好的推广与应用。1976年，Ohnishi等首次报道了2例关节镜在TMJ疾病诊断中的应用；1986年，Sanders报道了将关节镜应用于TMJ不可复性盘前移位的手术治疗。1987年，原华西医科大学姚恒瑞、史宗道教授首次报道了诊断性TMJ关节镜，回顾性描述了他们在1984年开展TMJ关节镜检查的13个病例。这一报道开启了TMJ关节镜在国内的应用。
    经过30多年的发展，TMJ关节镜在TMJ疾病诊断和治疗方面的应用得到了较快发展。目前治疗性TMJ关节镜已经发展至10余种手术，如囊内清扫修整术、盘后区滑膜下硬化疗法、滑膜凝灼术、粘连松解灌洗术、关节盘牵引缝合术等。关节盘前附着的松解术和关节镜下盘复位固定术是目前TMJ关节镜应用的主要方式。
    TMJ关节镜手术的适应证包括关节盘移位、纤维性强直、骨关节病或骨关节炎、疼痛性半脱位和复发性脱位、滑膜炎、化脓性关节炎、类风湿性关节炎、滑膜软骨瘤病、髁突下骨折、全关节重建等。TMJ关节镜手术可以在一定程度上缓解或消除上述疾病的症状，更为重要的是TMJ关节镜带来的微创和快速康复体现了外科发展的总体方向，也符合广大患者的需求，值得推广应用。
    TMJ关节镜并发症的总体发生率为4.4%，包括出血、感染、疼痛、咬肌神经损伤、面神经损伤、外耳道或鼓膜穿孔、颅底穿孔、听力丧失或降低等。总体来说，TMJ关节镜手术是一种较为安全的手术方式，但是在开展TMJ关节镜前需要有大量的TMJ手术经验并进行TMJ内镜技术培训。
    2.3唾液腺导管内镜外科
    唾液腺非肿瘤性疾病中以慢性阻塞性唾液腺炎最为常见，病因多为导管结石，导管内黏液栓子、异物，导管狭窄及导管内结构改变等。将内镜应用于唾液腺疾病的诊治的报道最早见于1990年，Katz利用纤维镜对唾液腺进行检查。经过30余年的发展，唾液腺导管内镜的适应证得到了很大的拓展，其不仅可应用于唾液腺疾病的诊断，在唾液腺疾病的治疗上更是具有广泛的应用。
    目前唾液腺导管内镜对引起慢性阻塞性唾液腺炎的常见病因，如导管结石，导管内黏液栓子、异物，导管狭窄等均可进行有效处理，处理方式包括结石或异物取出术、冲洗术、导管扩张术等。传统治疗导管结石的方式是采用经黏膜切口探查取出，这种方式仅限于结石位于导管近开口处或可明显扪及时。对于位于腺体内或导管起始段的结石，往往需要切除整个腺体。与传统开放手术相比，唾液腺导管内镜手术切口更小，更符合微创理念。
    由于唾液腺导管内镜操作空间狭小，操作依赖于碎石器、篮状抓取器、负压吸引等手段，将结石或异物取出的操作极其困难。对于颌下腺，导管内的结石总体取出率略高于50%，而位于腺门或腺体内的结石取出率仅为26%。不同的文献所报道的成功率有所差别，一项纳入2654例患者的系统综述表明，唾液腺导管内镜治疗阻塞性唾液腺炎的成功率为76%，手术并发症的发生率为4.6%。
    当然，取出的成功率还和结石的大小有关，3mm以下的结石在导管内镜下取石的成功率高达80%，随着结石尺寸的增大，取出率逐渐降低，对于6mm以上的结石，取出率仅为36%。因此，在开展唾液腺导管内镜前，需要对结石或异物的位置、大小进行精确评估。总体而言，唾液腺导管内镜治疗阻塞性唾液腺炎具有较高的成功率和较低的并发症，是一项符合微创原则和理念的技术，值得临床推广应用。
    2.4经皮入路隐蔽切口的内镜外科
    随着人们对美观要求的提高，对头颈部手术不留瘢痕的需求也越来越多。同时，伴随着经皮内镜辅助外科技术的进步，近20年来，学者们逐渐在头颈部经皮入路的内镜外科技术方面做了很多尝试，建立了一组行之有效的实现途径。口腔颌面-头颈部唾液腺来源的良性肿瘤、低度恶性肿瘤、神经源性良性肿瘤、发育性囊肿等大多需要行外科切除手术，开放手术尽管在相对隐蔽的部位设计切口，但不可避免地会在皮肤外露部位遗留手术瘢痕，这给一部分患者带来不同程度的困扰。头颈部经皮内镜外科技术则应运而生。
    经过20年的发展，头颈部经皮内镜外科总体上可以分为2个发展阶段。第1个阶段：缩小开放切口内镜辅助外科；第2个阶段：隐蔽切口全内镜外科。第1个阶段的特点是保留了开放手术的切口部位而使用传统手术器械，内镜发挥的是光源和辅助放大的作用，术者在手术中可以直视术区完成手术，无须全程注视内镜的显示器。如2016年在Surgical Endoscopy上发表了1篇15例病例的报道，在颌下区设计15~20mm的皮肤切口，在内镜的照明和辅助下，完成了颌下腺的摘除。第1个阶段内镜辅助外科在腮腺手术中的代表是将传统“facelift”切口进行缩短，不做耳前切口，仅仅保留了耳后部分，在内镜的辅助下可以完成腮腺下极肿瘤的切除。
    总体来说，得益于内镜的作用，第1个阶段的内镜辅助外科可以实现缩小切口，同时可较好地显露手术区域，在头颈部美观与微创外科方面迈出了重要的一步。但这类手术切口仍然在皮肤外露区域，并未从根本上解决瘢痕外露的问题，尤其东亚人种的皮肤瘢痕尤为显著，这类手术切口依然不能满足患者和医生对美学的要求。第2个阶段的内镜辅助外科是在第1个阶段的基础上将手术入路进行了“转移”，即摒弃原手术切口，在更加隐蔽的部位设计手术入路，采用专用内镜器械，术者全程注视内镜显示器进行手术操作，而不是直视术区。
    以颌下腺手术为例，2017年，Oral Oncology杂志上刊登了1篇关于韩国人Woo等应用耳后发际线的单切口，在全内镜下完成了21例颌下腺摘除的报道，术后瘢痕被头发覆盖，美观效果显著优于传统手术。耳后发际内单切口入路的内镜外科同样能够实现腮腺浅叶和下极肿瘤的切除。这一入路已经成为目前内镜辅助腮腺浅叶良性肿瘤切除的主要入路，国内外报道较多。美观效果是显然的，但在并发症方面，内镜是否优于传统开放手术还没有相应的前瞻性对照研究。
    2021年的1篇系统综述对内镜辅助腮腺浅叶切除的回顾性队列研究进行了meta分析，得出结论，与传统开放手术相比，内镜辅助外科能够减小切口长度、减少Frey综合征发生率、减少术中出血和术后引流、减少术后暂时性面瘫发生率、提高患者对美观的满意度。笔者在目前完成的百余例内镜辅助手术患者中同样发现了有该文献报道的趋势，但确切的数据待扩大样本后进行进一步的统计分析。
    实际上，耳后发际入路的内镜外科有着更多的适应证，笔者所在科室在腮腺全叶切除、颈部发育性囊肿、神经源性肿瘤、肩胛舌骨上淋巴清扫等方面都作了尝试，可以实现全内镜下的手术操作。我们将腮腺、颌下腺的内镜手术进行了分步骤解析，首次提出了“单切口plus入路”腮腺、颌下腺内镜手术的“七步法”操作流程。该术式能够很好地进行面神经顺行解剖，完成腮腺浅叶甚至全叶切除，术后瘢痕隐蔽，获得了较好的美学效果。
    随着新的辅助器械、装置的不断出现，内镜在颌面、颈部的手术适应证正在逐渐扩大，手术入路也呈现出多样性。每种入路都各具特点，利弊兼备。但内镜辅助外科遵循的微创原则是不能摒弃的，为了内镜手术而人为制造更大的创伤是不符合学科发展趋势和医学伦理要求的。随意开辟新的入路不一定是创新，过分强调新的入路将会把内镜辅助的头颈外科发展引入歧途。
    目前真正需要解决的问题是颌面外科医生内镜基础操作技能培训、专用器械的创新改良、新内镜装置的研发和前瞻性对照研究的开展等。综上所述，尽管口腔颌面外科很早将内镜引入并进行应用，但目前总体上开展较少，尚未得到广泛推广。本文就内镜在口腔颌面部4个方面的应用场景进行了简单的阐述。
    随着人们对美观、微创要求的日益提高，内镜在口腔颌面部中的应用将迎来重大的发展机遇，相信在未来10年，内镜辅助的外科手术将在口腔颌面外科占据一席之地，这需要广大口腔颌面外科从业者共同努力，不断突破瓶颈，持续推动内镜术式的改良，最终形成口腔颌面外科内镜手术的标准模式。