锥形束CT在根管治疗疗效评价中的作用

    根管治疗疗效评价是牙髓病、根尖周病通过根管治疗术后，对其在一定的时间内成功与失败，或其最后转归的评估，是决策和筛选临床关键技术，再治疗方案选择和冠部修复时机的重要依据。根管治疗疗效评价指标包括临床症状、一般体征及影像学检查。症状和体征的出现仅作为主观的评估，影像学检查结果是重要的疗效判读标准。
    影像学检查主要通过二维的根尖X线片或三维的锥形束CT（CBCT）来评价根管治疗的质量及治疗前后根尖周的状况包括根尖部的牙本质、牙骨质、牙周膜和牙槽骨的变化以为疗效提供客观依据。然而根尖X线片因其图像重叠、变形、清晰度不足等因素在提供准确诊断方面有局限性。
    CBCT作为一项新兴三维成像技术，可提供三维信息，准确揭示根尖病变的位置大小、与周围组织的关系，量化疗效表达，为根尖病变的诊断提供更为全面精准的信息，CBCT作为影像学评价的重要手段之一，是根尖X线片疗效评价的重要补充。本文将针对锥形束CT在评价根管治疗疗效的中的应用、评价具体方法、特异性灵敏性及准确程度表现及应用展望进行综述，以其为锥形束CT评价根管治疗疗效的临床应用提供依据。
    1.CBCT评价根管治疗疗效的临床优势
    影像学方法评价根管治疗疗效主要是通过根尖周组织的变化进行评估和分析。目前根尖Ｘ线片是临床上根管治疗疗效评判最主要影像学手段，但根尖片存在着将三维解剖结构压缩成二维图像、周围解剖结构干扰以及几何形态失真等局限性，由于致密皮质骨以及周围解剖结构的重叠，当病变局限于松质骨而未引起皮质骨破坏时，这些病变可能无法显示在根尖Ｘ线片上。
    而同样大小的病变，当皮质骨厚时可能就不会在根尖Ｘ线片中检出，同时根尖片对于根尖区低密度影颊舌向范围无法估计，因此根尖片对于根尖周骨质的吸收程度和真实范围评价不够精准。CBCT影像可以从三维方向上发现病变并对病变组织的大小及分布提供详细完善的评估且不受骨皮质骨板的影响，通过量化分析可以客观反映疗效表达，且其高清晰度有助于发现根尖周细小病变。因此CBCT除了用于用于牙根外吸收、根折等的诊断及再治疗和根尖手术的术前评估。也在逐步应用于根管治疗疗效评判中，成为一种重要的影像学评估手段。
    2.CBCT评价根管治疗的方法
    CBCT通过三维方向发现微小的根尖周影像学改变，从而可以准确评价根管治疗疗效。目前主要有4种CBCT评价方法应用于不同研究类型的根管治疗疗效评价中，其中最常用的CBCT疗效评价系统为基于CBCT-PAI指数评价系统及CBCT体积定量测量法测量根尖周低密度影大小。
    1）CBCT根尖周指数（CBCT-PAI）分级法
    根尖周指数（PAI）分级法是一种经典的根尖片疗效评价方式，2008年Orstavik等对其进行改良后建立CBCT-PAI指数评价法，对CBCT反应的根尖周状况进行评估。并被用于Fernández等，Perlea等研究根管治疗疗效相关影像因素的研究中，该评分系统根据CBCT图像中根尖病变直径，采用6分（0~5分）评分系统，同时附加2个变量指标：皮质骨扩张和皮质骨破坏，记做数值+D/E。当观察到明确的根尖区低密度影或牙周韧带间隙扩大≥0.5mm并丧失硬膜完整性时，认为存在根尖周围病变。低密度影的大小以最大直径为准。
    CBCT-PAI指数为高分辨率图像的使用提供了一种准确的诊断方法，可以减少假阴性诊断的发生率，将观察者的干扰降至最低，并增加流行病学研究的可靠性。但有学者认为该分类最大值不明确，难以获得用于比较的可重复测量值；且直径范围间距较大，对于CBCT上的微小变化或较小的病变难以获得准确的评估结果，2018年，Torabinejad等推荐了一种针对小病变的CBCT评价指标，根据牙周膜宽度值确定为6级标准，增加评价敏感性。
    并被Ketabi等应用于测量皮质骨厚度在上颌根尖病变的评价中作用的研究中，说明皮质骨厚度对于根尖周病变评价意义不大，而CBCT可有效显示根尖周病变范围。研究发现应用该指数对传统放射线检查无病损的牙齿即被确定为根管治疗成功牙齿进行评价，仅有53.3%属于正常牙周间隙宽度，有20%PDL间隙宽度大于1mm，会被评判为存在病变，因此单纯牙周膜间隙>1mm不能完全反应根尖病变，所以该方法可能对成功根管造成误判，建议要结合临床症状及体征，无症状和体征的根管治疗后牙齿，即使在CBCT检查中发现根尖区低密度影也不建议过度治疗。
    2）CBCT体积定量测量法
    CBCT体积定量测量法是定量评估根尖周骨缺损的方式，通过计算治疗前与随访时的病变体积，将数据对比分析，可直接以量化方式表达疗效，较分类表达疗效更客观、准确。计算体积需要特殊软件，如AMIRA、Kodak或3DDOCTOR上勾画出边界，之后对于体积进行求和，便可计算出根尖周病变的体积。
    体积测量法法的关键在于对于病变组织边界的划分，目前，对于牙槽骨正常异常之间的灰度区分方式分为2种方式，一种是使用视觉直接测量，这种方法较多用，但需专业的牙体牙髓医师进行逐个分析，且存在认知偏差；另一种采用灰度分析法，基于骨和病变组织之间的阈值差异对于图像进行区分，可有效增加其灰度确定的准确性。
    体积测量法可以精确计算出治疗前后体积变化量，从而明确病变大小变化，对于定性或定量研究均有极高价值，Zhang等利用CBCT数据准确测量下颌骨根尖周病变体积，根据治疗前与随访时的病变体积计算出体积缩小百分比，说明现有的根管治疗技术可有效控制根管感染。
    Metska等和EzEldeen等在对根管治疗前后根尖周病变改变研究中均选择使用体积测量法量化根尖周病变改变。这些研究均利用其病变体积变化大小反映治疗疗效。CBCT体积定量测量法局限性首先体现在未对病变侵犯结构提供信息；其次定量测量由于软件的限制，人为确定病变的边界，存在20%的测量误差；另外CBCT切片厚度同样影响准确性，Sang等比较了0.3mm与0.10mm厚度切片，其精确度存在差异。
    3）定性对比法
    此种分类方式于2011年由Patel等提出，用于对再治疗疗效的评价研究。通过与初次治疗CBCT影像测量病变范围大小对比分为6类，分别为：1：新的根尖周病变影像；2：根尖周病变影像增大；3：根尖周病变影像不变；4：根尖周病变影像减小；5：根尖周病变影像消失；6：根尖周病变影像完全愈合，与正常牙周膜组织无异。当其运用于多根牙的诊断时，选择数值最高的牙根进行诊断。
    Patel分类利用前后CBCT影像学之间的对比，其优势在于可以快速判断根管治疗是否有效，用于再治疗和初次治疗之间的治疗差别研究。多篇再治疗研究中采取此中分类标准，在Al-Nuaimi等采取此标准对根管再治疗前后病变进行分析，分析了根管再治疗后各种因素对于疗效的影响。由于采取的样本量大，分类标准多，采取其他研究手段费时费力，人员评价标准难以统一，故采用此标准。但该方法仅能粗略判断根尖周病变扩大或缩小，不能对于根尖病理结构进行完整描述，且并未提供如何判断根尖病变大小的标准，需行人员间标准化。
    4）CBCT组织特点比较法
    此种方法由宾尼法尼亚大学基于1979年Molven等提出，改进后用来分析CBCT影像并按其组织特点分为完全愈合、不完全愈合、不满意愈合和愈合不佳四类。其具体分级如下：
    ①A类，完全愈合，分为5类：AA：在治疗后牙根表面的牙周膜间隙正常，牙槽骨正常；AB：在治疗后牙根根周膜面积略有增加，但是不超过正常根周膜宽度的2倍；AC：根尖充填物周围骨有小的缺陷；AD：存在较大缺陷，且周围骨密度影像与正常不同；AE：未见根尖周间隙。
    ②B类，不完全愈合，分为4类：BA：皮质骨不连续，存在低密度影；BB：根尖周低密度影不对称分布于牙周膜，并与角形吸收相连；BC：骨为完全充满之前的骨缺损；BD：皮质骨形成，但骨未愈合。
    ③C类，不满意愈合，分为2类：CA：粗糙影像宽度增加到正常牙周膜2倍；CB：影像显示出从根尖像周围放射状。
    ④D类，愈合不佳，根尖周低密度影不变或增大。该评估方式适用于复杂根尖周病变情况详细评价，多应用于CBCT的影像学效果相关评价中。Schloss等的研究中也提到该方法多应用于对于诊断准确性要求较高的显微手术的评价和分级中。
    3.CBCT评价根管治疗疗效的特点分析
    CBCT与根尖片均是根管治疗疗效判断的重要手段。而现今的根管治疗多采用根尖片对其疗效进行评判，但CBCT也逐渐成为一种重要的评估手段，现存大量文献对CBCT与根尖片在评价根管治疗疗效之间差异进行研究，研究方向集中在CBCT准确性、敏感性、准确性、有效性等方面。
    1）CBCT疗效评价的特异性
    疗效评价特异性是诊断根尖周病变时与组织学标准一致的概率，也就是不误诊（假阳性）概率。即临床诊断中不将正常牙周膜解剖生理异常影像误诊为病理改变的概率。研究表明，正常牙周膜有19%存在根周膜增宽，CBCT面对这种影像的可变性，会发现更多解剖异常，将其误认为存在病变。改变诊断标准会改变根尖周诊断特异性。
    如使用牙周膜增宽1~2mm作为诊断标准，可能将正常结构误诊为有根尖周病变。另有研究采取的“根尖区低密度影超过正常牙周膜宽度的2倍作为根尖周病变”作为诊断标准，存在12.4%的健康牙齿在利用CBCT进行评估时会被误诊为根尖周炎。证明CBCT的特异性低于根尖片。因此，采用现行标准观测到其宽度的增加超过正常牙周膜宽度2倍，需要和临床症状联合诊断，才能避免过度治疗。
    2）CBCT疗效评价的敏感性
    疗效评价的敏感性是诊断无根尖周病变与组织学一致的概率，也就是不漏诊（假阴性）概率，即临床诊断不发生未诊断出根尖周病变概率。CBCT的敏感性高，在根尖片未发现病变可被CBCT发现，原因如下：首先，低脱矿率可降低根尖片的敏感性，根尖周牙槽骨需要达到30%~50%的脱矿率才能被根尖片发现，且未侵及皮质骨的根尖周病变无法发现，此时CBCT可发现早期根尖周病变；其次，检测微小病变能力二者也存在显著性差异，CBCT可显示根尖片中无法发现的微小病变，以临床症状为标准，根尖片的检出病变概率率仅为35%，而CBCT达到63%，证明CBCT在根尖周病变中的检出率较根尖片高；最后，特殊位置病变如骨质致密区，易与其他结构重叠的特殊位置，根尖片的敏感性也会大大降低。
    所以，针对存在特殊位置或者术前病变范围较小等问题，若治疗临床症状未见消退且根尖片未见异常，需补拍CBCT明确诊断。
    3）CBCT疗效评价的准确性
    疗效评价的准确是诊断与组织学标准的接近程度，也就是测量值与实际之间差别，即临床中影像诊断结果与组织学结果的差异。根尖片与CBCT之间准确性存在着显著差异。根尖片中仅能提供根尖周近远中向信息，缺乏颊舌侧病变信息。而CBCT作为一种三维的影像学资料，从三个维度进行全面评价。Fernández等的研究中，对比了CBCT和根尖片之间的疗效评价准确性差别，证明CBCT准确性高于根尖片。CBCT在特殊解剖位置表现出高准确性，在无法使用根尖片观察区域，CBCT也能有效观测。
    对于存在重叠的图像，只有用CBCT才能判断根尖周病变的范围，从而发现其具体来源。在Estrela等的研究中，证明了CBCT对于完整认识根尖周病变大小形状十分准确。对于根尖周病变侵入牙槽骨的深度、根尖周的骨吸收水平根尖片很难做出准确评价。因此在复杂病变或者特殊解剖位置中，根尖片无法独立提供完善诊断依据，需要补拍CBCT增加诊断依据。
    虽然CBCT在相较于根尖片有更高的准确性，但是仍与组织学标准存在差异。根据Simon等的研究显示，只有76%的病例可与最终组织学结果完全相符，究其原因可能是因为其根尖周充满了液体，对于影像结果产生了影响，在绝大多数情况下，CBCT的准确度仍达不到组织学标准。
    4.CBCT评价根管治疗疗效的局限性
    CBCT的局限性首先存在放射剂量较大的问题：①研究表明根尖片的辐射量一般<1.5μSv，CBCT的辐射量达到11~674μSv，因此限制了其在特殊人群中的应用；②其昂贵的价格也使得部分人群难以承受；③CBCT对软组织的分辨率有限，不能严格区分慢性炎症和愈合的纤维瘢痕组织，CBCT的分辨率也受其视野的影响，视野过大会降低分辨率；④CBCT图像分析需要专科医师长期训练，但同时需要对于放射防护提供一定的要求。
    综上所述，CBCT作为一种对于根管根尖周情况的评价手段，能够提供一个对于根尖周状况全面的认知。相较于普通根尖片准确性以及敏感性均有所提高，用于治疗以及再治疗中的疗效评价显示出了极佳的效果，对于根尖周体积的变化提供了数值上的统计方法，降低假阴性概率。然而CBCT扫描费用高、所产生的放射剂量、散射和噪声高并且容易产生伪影，CBCT应该仅仅用于其他影像学手段无法获得充足的信息的前提下进行，并需要进行更多的研究。