带线锚钉在口腔颌面外科的应用

    带线锚钉通过植入于骨皮质内的锚钉及配套缝线达到固定目标软组织目的。它改变了骨科医生软组织修复的方式，其在骨科领域的应用包括三角纤维软骨修复、指深屈肌腱修复、肱二头肌腱修复以及尺侧副韧带重建等。
    此外，带线锚钉也成为整形外科及口腔颌面外科医生的常用选择，如美容手术、重建手术及颞下颌关节关节盘锚固术。口腔颌面外科的应用中颞下颌关节关节盘锚固术、内眦韧带固定术等功能修复手术利用骨软组织锚定的原理进行软组织固定，而皮瓣固定等缺损修复重建手术中对软组织储备不足而不能直接进行软组织修复时，锚固技术通过剪切力以及张力来促进软组织愈合。
    长期随访数据的获得和适应证的增加暴露了锚固技术存在的问题。第一个锚钉是由金属制成的，可以促进软组织到骨组织的愈合，但随着时间的推移，金属锚钉带来的术后并发症也被外科医生报道过，例如锚钉放置部位的骨折、锚钉拔出、金属锚钉周围的感染和错误的锚钉放置；关节周围存在金属锚钉干扰关节在磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 中呈现令人满意的图像。
    人们对于锚钉在术后诊断成像的干扰及其体内永久留置可产生不同程度的心理负担。微创外科的成熟加快了锚钉的发展，更小的设计用于更精细的位置。学者们报道了各类带线锚钉体外和解剖部位的生物力学数据。带线锚钉性能的优化以及患者对微创修复软组织需求的增加，促进了这类技术在口腔颌面外科的应用，本文探讨了该技术的基本原理、操作要点、锚钉种类、适用范围及在口腔颌面外科的应用，且提出存在的问题和将来可能的应用前景。
    1.锚固技术的基本特点
    1.1 锚固技术
    锚固技术通过带线锚钉将软组织附着在适当的位置，保持其位置不松动或过度紧张，以促进软组织生理愈合。固定在骨面上的锚钉段称为锚固段，配有缝线的一段被称为缝合段，缝合段穿过需要固定的软组织并生物性附着在骨面上，从而利用骨面的锚固力以维持软组织的稳定。
    1.2 操作原理
    一般情况下，所有的带线锚钉都设计成在预钻一个锚钉的植入孔后就位于骨内，锚钉的固定是通过接合连接到骨内锚上的弧、线或倒钩以将锚锁定在适当位置来实现的。配套缝线缝合目标软组织，使软组织与骨发生生物性附着。
    1.3 操作要点
    操作要点包括：1） 选取锚钉植入部位；2）对植入部位进行最小限度的暴露，根据骨质使用钻孔类、打孔类器械预备植入部位；3） 将锚钉尖端与钻孔进行轴向对齐，锚钉插入器沿顺时针旋转锚钉植入钻孔内，直到通过目视检查确定到达预期位置为止；4） 固定锚钉后可解开插入器内配套的缝线，缝合软组织附着于骨面，将线结埋入软组织。
    2.锚钉的种类和适用范围
    2.1 锚钉种类
    2.1.1 金属带线锚钉
    钛和不锈钢是最常用的2种金属锚钉材料。钛被广泛应用于整形外科，其本身是一种坚固、轻便的材料，还能与铁或铝结合。不锈钢是碳、铬和铁的合金，它比普通钢更耐腐蚀，比纯铁更坚固。金属带线锚钉提供了坚固的固定，且临床应用时间较久，但仍存在不足之处，尤其在肩周应用时较为明显，如出现迁移、松动、软骨损伤等并发症，同时干扰MRI诊断成像。
    2.1.2 可生物降解带线锚钉
    为克服已报道的与金属锚相关的并发症而开发的生物可降解带线锚钉得到了更广泛的应用。与金属锚钉相比，可生物降解锚钉的优点如下：术后成像良好、改善了生物相容性、不需要移除手术。可生物降解带线锚钉也存在术中或术后早期的问题，术中可能出现的问题包括锚钉在植入过程中断裂、锚钉未完全埋入骨中可能会损害关节软骨、锚定位置可能出现移位。而术后可能出现的并发症有炎症反应导致骨溶解、囊肿形成、关节内肉芽肿形成并肿胀。
    2.1.3 生物稳定性带线锚钉
    由于某些可生物降解锚钉吸收过快，生物稳定性带线锚钉的发展受到人们的重视。一种生物稳定性锚钉——聚醚醚酮锚钉具有较高的强度、较强的力学性能、良好的耐磨性和耐热性、优异的耐化学性和生物性、术后成像良好、固定稳定等优点。聚醚醚酮的主要缺点被证实为骨结合不良。
    2.1.4 生物复合材料带线锚钉
    生物复合材料带线锚钉由可生物降解的聚合物材料和促进骨形成的生物陶瓷材料组成。最常用的生物陶瓷是β-磷酸三钙（β-tricalcium phosphate，β-TCP）；TCP被广泛用于骨科手术中以修复骨缺损，其具有矿物质含量与人骨相似、优异的生物相容性和机械抗力，并具有导骨性等优点。
    2.2 适用范围
    2.2.1 骨科
    1） 肩：Bankart损伤修复、SLAP损伤修复、肩锁分离修复、三角肌修复；2） 足和踝：拇指外翻矫正、跟腱修复/重建、足中重建；3） 肘、腕和手：舟月韧带重建、网球肘修复、肱二头肌肌腱复位；4） 膝：内侧副韧带、外侧副韧带、后斜副韧带、髂胫束肌腱固定、髌骨正位和肌腱修复。
    2.2.2 口腔颌面外科
    1） 颞下颌关节关节盘锚固术；2） 口底肿瘤切除术后锚固口底肌肉；3） 口腔颌面部皮瓣固定；4） 内眦韧带断裂修复。2.2.3 整形外科1） 下睑外翻矫正；2） 面瘫修复；3） 面部年轻化；4） 鼻阀功能不良矫正。
    3.锚固技术在口腔颌面外科的应用
    3.1 颞下颌关节关节盘锚固术
    不可复性关节盘前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDWoR） 是颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ） 关节盘相对于下颌骨髁突处于前方和内侧位置，在进行正常的关节运动时不能恢复到正常位置。临床上，由于关节盘位置异常，患者出现张口受限，限制下颌髁突适当的移位或功能性移动。此外，患者在试图张口时可能会出现疼痛症状。
    1979 年，TMJ被引入了关节盘复位术作为ADDWoR的治疗选择，报告6年内有94%的成功率。许多外科医生表示，关节盘在其复位的位置上稳定时间不长，无法达到早期研究中报告的高成功率。2001年，Mehra等为了将前移的关节盘固定在髁突，利用关节盘锚固术的方法进行关节盘复位，可通过植入于髁突内的锚钉保持关节盘的稳定性。学者们报道了术后患者疼痛、关节摩擦音和张口度都明显改善。
    2015年，有学者对关节盘锚固术进行改良，即在前附着松解的切口处放置游离脂肪瓣，防止切口松解处的瘢痕愈合，导致关节盘再次前移。术后通过MRI评估术后短期（平均10个月） 关节盘的稳定性达98.6%。2018年，有学者采用MRI对150例患者长期随访（平均26.73个月） 显示，95.71%的关节盘位置良好。改良关节盘锚固术提高了术后成功率，但改良关节盘锚固术因为TMJ解剖结构特殊、术式复杂等原因，对术者要求较高，需经严格训练，才能尽量减少并发症的发生。
    3.2 口底肿瘤切除术后锚固口底肌肉
    下颌舌侧松解入路是颌面外科舌根及口底肿瘤切除中常见的手术入路。该入路因术后口底肌肉再附着不准确而可能导致术后出现口腔运动感觉功能障碍（如咀嚼、吞咽和言语）、伤口裂开和瘘管等并发症。Stanley和Stringer等报道了应用下颌舌侧松解入路切除口咽部肿瘤后下颌骨钻孔悬吊口底肌肉。
    与其他学者口底肌肉固定方法不同的是，Dean等描述了在口腔和口咽癌采用下颌舌侧松解入路将病灶切除后，将3枚带线锚钉植入下颌舌侧骨皮质将其固定在下颌骨上，再用配套的缝线将口底肌肉生物性附着于下颌骨舌面，其采用的手术方法术后瘘管发生率为13%，低于Stanley和Stringer等报道的下颌舌松解入路术后瘘管发生率，分别为26%和25%。该法比下颌骨钻孔法更准确地使口底肌肉再附着于下颌骨。此外，该技术具有更加快捷、操作容易等特点，可以节省手术时间。
    3.3 口腔颌面部皮瓣固定
    一直以来，口腔颌面部肿瘤切除和外伤引起的软组织缺损患者的临床修复治疗是口腔颌面外科医师关注的重点。皮瓣以三维方式定制是最适合缺损的组织修复，也是口腔颌面部复杂三维复合缺损重建的金标准。而修复口腔颌面部较大面积伴有复杂的组织缺损时对移植组织的固定较难，皮瓣自身重力作用使皮瓣下垂。
    这影响三维立体修复缺损且患者吞咽、发音等功能，同时重力可以间接增加缝合部位的张力使缝线松动、脱落、皮瓣发生裂开的概率增加。而使用带线锚钉是固定大型皮瓣修复缺损的一种简单方法，它可以使软组织皮瓣稳定地附着在骨面上。当口腔颌面部肿瘤累及颌骨或渗透到骨膜，需要将皮瓣直接缝合到裸骨上时必须钻出颌骨厚度才能通过缝线交叉缝合。
    这种缝合技术不能确保皮瓣牢固地附着，而且每次缝合都要做两个皮质孔，这延长了手术时间，增加了损伤神经和动脉的风险。然而，带线锚钉的设计可实现快速、安全的固定且不需要广泛的骨暴露，皮瓣固定在骨皮质上免得在骨的两个皮质表面钻孔。皮瓣中央部分的固定重建了解剖结构的自然弓形，减少了呼吸、咀嚼和吞咽的影响，并可能改善患者术后的生活质量。此外可降解、生物复合锚钉适合用于需要受照射的组织，放射治疗没有引起与使用带线锚钉相关的长期并发症。
    3.4 内眦韧带断裂修复
    内眦是眼周组织的重要美学结构，外伤性鼻眶筛窦骨折、肿瘤切除、先天畸形、颅面暴露和年龄增长均可导致内眦韧带（medial canthal tendon，MCT）断裂。准确地确定MCT的解剖插入点并在眼眶内侧壁处实现安全固定是至关重要的。各种技术已被描述为MCT固定术，经鼻缝合术是最常用的，一些外科医生建议使用同侧固定技术，如不锈钢螺钉或钛微型钢板固定。这些固定方法需要广泛解剖鼻骨、技术难度大且容易感染。
    Okazaki等报道了使用带线锚钉将MCT重新固定到眶内侧壁的3例病例报告并取得了良好的肌腱固定效果，有学者在2015年的一项研究中提出的同侧MCT锚固定术在临床上获得肯定。MCT锚固定术的优点包括有限的暴露、对侧眶骨的最小解剖、节省时间、操作简单。然而当眼眶内侧位置不正常或缺乏足够的骨量时锚固技术在MCT的应用相对局限。
    4.总结与展望
    锚固技术创伤小，操作步骤简单，与传统软组织固定技术相比具有长期稳定性等优点；锚钉在材料和设计方面的改进使其成为了更安全的功能性植入物；但不足之处在于材料费用高，骨或软组织存在病理状态时不适用。如今国内外广泛应用锚固技术以固定关节盘。此外，其应用于转移皮瓣的固定是一种简单又具有稳定性的软组织固定方式。随着锚固技术的逐渐成熟、锚钉性能的优化以及对微创操作手术理念的重视，锚固技术将来在口腔颌面外科领域具有更大的应用前景。