橡皮障技术在口腔临床中的应用状况

2016-10-7 14:10  来源:中华医学杂志
作者:邹慧儒 王雅南 张洪杰 沈军 刘浩

    自19世纪60年代Barnum等介绍橡皮障以来,橡皮障技术的重要性已被越来越多的口腔医师认可。橡皮障可以有效保护医患双方,为患者提供更专业、更安全、更舒适的诊疗体验。然而,橡皮障技术在我国口腔临床的普及率与发达国家相比仍然较低,这涉及多方面因素。只有正确认识并掌握橡皮障技术,才能使之真正发挥作用,为口腔临床服务。为此,本文就目前橡皮障技术在各国的开展情况、应用范围、效果分析、影响因素以及技术改良研究等多方面内容进行综述。 

    一、橡皮障技术目前开展情况

    近年来橡皮障技术在口腔诊疗中的应用越来越广泛,但各国的开展情况仍然参差不齐。美国Savani等对全科口腔医师橡皮障技术使用情况的信访调查结果显示,60%的受访者始终使用该技术。Lawson等调查1 716名全科口腔医师,47%的受访者表示在做根管治疗时使用橡皮障。土耳其Tanalp等对公立与私立两所大学本科毕业班学生匿名问卷调查显示,72.1%的学生在根管治疗中使用橡皮障。印度G等对737名全科、专科口腔医师及毕业班本科学生开展的问卷调查显示,30%的受访者在根管治疗中使用过橡皮障。印度Kohli等调查1 085名牙体牙髓科医师,橡皮障的使用率达50.5%。南尼日利亚Udoye和Jafarzadeh调查108名口腔医师,橡皮障的使用率为18%。伊朗Raoof等调查全科口腔医师根管治疗中橡皮障使用率为16%。Neukermans等问卷调查显示,56%的弗兰德(讲荷兰语的比利时人)口腔医师在牙髓治疗中没有或很少使用橡皮障。捷克共和国Kapitán和Sustová调查显示橡皮障使用率不足8%。

    橡皮障技术目前在国内的使用率报道较少。近年来仅台湾地区Lin等通过调查1 332例根管治疗病例,发现医保系统内医师根管治疗中橡皮障使用率为16.5%,其中公立医院橡皮障使用率(32.8%)与私人诊所(10.3%)相比差异有统计学意义。关于橡皮障技术使用效果的研究论文陆续发表,但是橡皮障技术总体使用情况仍缺少确切数据。因此,有必要进行大规模问卷调查以了解目前国内橡皮障技术应用现状,并分析存在的问题及原因;同时也应积极宣传,努力推广该项技术的临床应用。

    二、橡皮障技术应用范围及效果研究

    众所周知,有效隔湿是保证众多口腔治疗项目得以高效率、高质量完成的必要条件。橡皮障以其良好的隔湿效果广泛应用于口腔医学各个领域。橡皮障技术可用于充填修复治疗。姜欢和王荣林选取临床需要进行直接树脂充填的上颌第一磨牙120例,分别采用橡皮障隔湿和棉球隔湿,充填术后6个月回访观察,结果显示橡皮障隔湿法充填术脱落率显著小于棉球隔湿法。提示采用橡皮障隔湿可有效提高后牙树脂充填成功率。

    橡皮障技术也可用于牙髓切断术。梅桂娟等选取拟行牙髓切断术的年轻恒牙52例,随机分为两组,分别采用不同方法进行牙髓切断,评价橡皮障隔离法在牙髓切断中的应用效果,结果显示使用橡皮障的隔离组治疗操作较对照组更省时,3个月后患牙牙髓切断术成功率与对照组相比显著提高。提示橡皮障隔离技术应用于牙髓切断术,既可以减少医师的操作时间,又能提高治疗成功率。

    橡皮障技术还可用于根管治疗。Lin等调取2005至2011年共计517 234颗行根管治疗的牙齿记录,其中29 219颗牙最终拔除,治疗存活率为94.4%。其中应用橡皮障技术的患牙存活率(90.3%)显著高于未应用橡皮障组(88.8%)。年龄、性别、牙齿类型、医院级别、根管治疗术后牙周洁治频率、系统性疾病(包括糖尿病及高血压)等因素校正后,橡皮障隔湿组根管治疗后牙齿拔除风险显著低于对照组。提示橡皮障技术应用于根管治疗可显著提高牙齿存活率。

    此外,橡皮障技术还可用于根管治疗后桩冠修复。Goldfein等回访185例根管治疗后桩冠修复术患者术后(平均术后2.7年)出现新的根尖周病变情况,发现橡皮障技术可显著提高根管治疗后桩冠修复的成功率。橡皮障技术还可应用于根尖手术,在根尖倒预备及倒充填过程中进行术区隔离,效果满意。

    还有研究观察了橡皮障隔湿技术在老年人根管治疗中的感染控制效果以及在儿童口腔根管治疗中的临床评价,结果均显示出橡皮障隔湿技术的优越性。橡皮障应用于口腔正畸粘接托槽,可显著减少托槽脱落率。

    随着橡皮障技术应用范围越来越广泛,其应用效果备受关注。与棉卷、吸唾器相比,橡皮障在牙齿检查、预备及修复治疗时具有更多优点,包括提供清晰、干燥的术野,可清楚观察病变结构,保持术区局部清洁,避免根管内感染等。经验丰富的医师利用橡皮障可使操作更简便、舒适和高效。有研究显示,与棉卷隔湿法相比,应用橡皮障隔湿法可使操作区域相对湿度显著降低,与诊室内空气湿度接近。橡皮障上设置通风孔不会影响橡皮障的隔湿效果。橡皮障技术的上述特性有助于充分发挥材料性能,获取更佳的充填效果。

    橡皮障除了可以有效隔湿外,由于其具有良好的适应性、易操作性,能够为治疗提供相对无菌的环境及安全保证。研究表明应用橡皮障还可有效降低术后疼痛反应。在牙体及修复治疗中使用橡皮障可有效降低口腔微生物对诊室环境的污染,对口腔感染控制具有非常重要的作用。作为现代口腔临床诊疗的重要组成部分,橡皮障技术以其安全、无菌、舒适、高效等多重效果在牙体充填修复、根管治疗等多领域发挥积极作用。

    三、橡皮障技术应用的影响因素

    目前橡皮障技术使用率不高,涉及多方面影响因素。研究证实,医师性别与橡皮障的选择差异无统计学意义。橡皮障应用率低可能与橡皮障产品价格较贵,使用成本较高有关。以上因素导致橡皮障技术应用受限。

    1.技术问题:

    研究普遍认为橡皮障夹安放困难、耗时较长是影响橡皮障技术应用的最主要原因。操作熟练的医师一般需要2~ 5 min即可完成橡皮障安置,而操作不熟练的医师由于不熟悉橡皮障的组成,选择橡皮障夹困难;精神紧张,夹持不稳;放置过程中易夹伤牙龈或放置不到位,发生橡皮障夹崩脱;橡皮布与牙体颈部不密合可导致橡皮障渗漏等情况,需多次反复操作,导致耗时较长,效果较差,使用者会逐渐丧失使用橡皮障的兴趣。应通过树立信心,多练习,由易到难,先从牙冠完整、牙位正常的患牙开始,操作熟练后再去尝试相对复杂、牙体缺损过大或牙体扭转的患牙,逐步熟练掌握。

    2.观念问题:

    大部分口腔医师对使用橡皮障的必要性认识不足,认为安装橡皮障浪费时间且没有作用。有调查显示口腔医师或医学生对于橡皮障在某些领域的应用持排斥态度。Tanalp等研究土耳其两所大学学生橡皮障使用情况,发现大多数学生都不会在儿童患者及充填治疗中使用橡皮障。75.5%的学生在大面积牙体缺损患牙治疗中不考虑使用橡皮障。其余学生表示会在缺损处假壁修复后应用橡皮障再行充填治疗。G等调查印度全科、专科口腔医师及毕业班本科生对橡皮障的认识及态度,15.4%的受访者表示将橡皮障用于儿童患者,34.4%的受访者表示会用于成人患者,68%的受访者曾于本科学习期间学习过橡皮障的相关知识,75%的受访者认为安装橡皮障是牙髓治疗前的必须步骤,90%的受访者愿意接受橡皮障技术相关知识的继续教育与培训。Davidovich等研究发现,安装橡皮障是学生在儿童口腔科诊疗中最紧张焦虑的程序。Tanalp等研究发现,大多数学生认为应用橡皮障可导致拍摄X线片困难(88.4%),62.6%的学生表示他们在学生诊室应用橡皮障因为被要求必须使用,仅37.4%的学生真的认为橡皮障非常有用。25.2%的学生表示他们毕业后绝不会再使用橡皮障,相同比例的学生表示只要需要,他们就会使用。

    此外,橡皮障技术的应用还涉及四手操作、临床习惯等问题。付梅等研究发现,橡皮障技术普及率不高与临床习惯密切相关。从未用过橡皮障的医师往往在学生时期就未曾尝试使用。与工作时间≥20年的全科医师相比,工作时间≤10年的全科医师更倾向于使用橡皮障(P<0.05 )。研究结果还显示,专科医师较全科医师应用橡皮障更频繁(P=0.006)。医师的临床经验与毕业后教育情况将影响橡皮障的选择。

    有研究调查不同专科教育程度的口腔科学生对使用橡皮障的态度,陈晓播等将2013年1至6月于北京大学口腔医学院·口腔医院进行牙体牙髓临床培训的医师分为本科生、研究生及住院医师3组,通过问卷调查发现100%的本科生、96.3%的研究生及78.1%的住院医师在前牙根管治疗时使用橡皮障。3组受试者均在后牙根管治疗时100%使用橡皮障;100%的研究生及91.2%的本科生打算在毕业后根管治疗时继续使用橡皮障。由此得出多数学生对橡皮障使用持积极的认识,并在临床实践中能积极使用这一结论。但该研究仅局限于北京大学口腔医学院·口腔医院,由于国内各省市经济发展不均衡,技术水平参差不齐,其他口腔院校的情况仍不清楚。

    3.患者问题:

    由于橡皮障在临床还未完全普及,患者不熟悉,橡皮障夹固位时夹喙部夹于牙颈部产生的紧绷感,以及口腔被橡皮布遮盖以后的不适感,都可导致患者的恐惧心理。Slawinski和Wilson调查发现,影响橡皮障技术应用的主要因素来自患者的焦虑以及由此带来的可能的疼痛刺激。因此,争取患者配合、防止渗漏以及保持患者呼吸通畅等都是口腔医师在应用橡皮障时必须注意的问题。然而,也有研究显示患者对橡皮障技术持积极态度。Kapitan等研究发现77%的患者认为在治疗中使用橡皮障可以提高舒适度,86%的患者希望以后治疗还继续使用橡皮障,这与他们在治疗过程中使用橡皮障感受到的舒适程度以及术前充分的橡皮障使用原因解释密切相关。McKay等研究儿童对橡皮障技术的接受程度,结果也令人满意。患者对为何要使用橡皮障的解释非常满意。橡皮障类型、局部麻醉的应用、治疗项目以及治疗时间等均未显著影响患者对橡皮障技术的接受程度。需进行X线检查的患者对使用橡皮障不太能接受,认为被他人看见带着橡皮障感觉不好。瑞士一项随机对照研究观察应用橡皮障对接受窝沟封闭治疗的儿童及青少年精神压力的影响,发现不论主观(疼痛感觉)还是客观(呼吸频率、皮肤电阻)方面,应用橡皮障组均显著优于对照组,且治疗时间显著缩短。因此,正确使用橡皮障可有效降低儿童及青少年治疗过程中产生的精神压力。

    在应用橡皮障技术前医师还需考虑橡皮布有可能引起过敏反应。调查结果显示,尽管72.1%的学生在根管治疗中使用橡皮障。74.1%的学生认为他们接受了充分的有关橡皮障使用方面的教育,仍有57.1%的学生未询问患者是否乳胶过敏。因此,橡皮障技术标准化操作流程仍需强化。

    四、橡皮障相关研发及替代技术

    由于乳胶橡皮障布有可能导致过敏反应,乳胶替代材料陆续研发上市。非乳胶材料橡皮障布可有效防止过敏反应发生,并能提高患者使用的舒适度,可以作为乳胶类橡皮障布的替代材料应用于临床。

    由于橡皮障布与牙颈部有时不能完全贴合,在治疗过程中高速手机喷出的水及根管消毒冲洗药物可能沿缝隙处流入口腔,引起患者不适;口腔内唾液聚集后也可能会沿缝隙处渗出,导致隔离失败。目前,国外分别采用暂封材料Cavit (3M ESPE,美国)、口内膏Orabase (Conva Tec,美国)以及洞漆、牙周塞治剂等作为橡皮障封闭剂,成品橡皮障封闭剂种类较少且价格偏贵,国内临床尚未普及。有研究选用流动性好、易操作的硅橡胶印模材作为橡皮障封闭剂的替代材料,可塑性好,工作时间3 min,固化时间4 min,能有效隔湿,且成本较低,患者易接受。值得临床推广使用。

    除了传统的橡皮障技术,还有不需要使用橡皮障夹的三维立体橡皮障(OptraDamPlusTM、OptiDamTM)以及唾液隔离器(Isolite)等。Kapitan等比较OptraDam、OptiDam及传统橡皮障在仿头模上安放时间分别为58、42及53 s,5 mim后隔离区存水量分别为8.5、10及9.5 ml。在患者口内操作时三者的隔湿效果差异无统计学意义。患者给出的评估结果从最好到最差依次为OptiDam、传统橡皮障及OptraDamplus。Feierabend等报道OptraDam与传统橡皮障隔湿相比,患者舒适度及隔湿效果差异均无统汁学意义。唾液隔离器Isolite同时具有口内照明和类似橡皮障隔离唾液的功能,广受口腔医师青睐。Alhareky等在儿童窝沟封闭治疗中应用Isolite隔湿,与传统橡皮障隔湿相比,椅旁操作时间显著缩短,患者舒适度显著提高。提示唾液隔离器Isolite可以作为传统橡皮障隔湿的一项替代技术。

    随着时代发展及技术的不断进步,今后会有更多舒适便捷的隔湿技术出现,有助于进一步提升口腔诊疗水平。

编辑: 陆美凤

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