锥形束CT在涎石病诊治中的临床应用

2017-9-22 10:09  来源:中华口腔医学杂志
作者:吴宇佳 李刚 阅读量:4559

    涎石病(sialolithiasis)是指唾液腺腺体或导管系统中形成钙化性团块导致唾液排出机械性阻塞,引起患者出现进食后腺体反复肿胀、疼痛等一系列症状的疾病。长期阻塞可继发导管及腺体的细菌感染,引起腺体间质退行性改变甚至腺体分泌功能完全丧失。据文献报道,涎石占唾液腺导管阻塞原因的60%~70%,是导致唾液腺急、慢性感染的最主要原因。涎石以下颌下腺导管结石最常见,其次为腮腺结石和舌下腺结石,小唾液腺结石少见,偶有报道。一般引起腺体反复肿胀发作的涎石多需手术摘除,治疗方案的确定依赖于对疾病的确诊及对结石位置和体积的判断。传统诊断涎石病的影像学检查技术有:X线平片、超声、唾液腺造影术。近年,也有将口腔颌面锥形束CT(cone-beam CT,CBCT)应用于涎石病诊断的报道。锥形束CT作为一种新型三维X线成像系统,其采用锥形X线束和面积探测器,围绕受检者旋转360°采集重建所需的原始图像数据,由计算机重建得到具有各向同性的三维影像。因为锥形束CT能在轴位、冠状位及矢状位三维显示,故其在口腔医学多学科得到广泛应用。现对锥形束CT在涎石病诊治中的临床应用及与其他影像学技术的比较做一综述。

    一、资料来源与筛选

    外文文献通过检索PubMed、EBSCO、Web of Science数据库及Google Scholar获得,检索词为"CBCT/cone beam CT/cone beam computed tomography+salivary gland calculi/sialolithiasis/sialolith/salivary calculi/salivary stones/sialography" ,并限定文章语言为英语。中文文献通过检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊数据库(VIP/维普)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(SinoMed)获得,检索词为"锥形束CT/CBCT+结石/涎石"并限定文章语言种类为中文。根据各数据库的要求分别制定相应检索方式。通过检索以上数据库及Cochrane Library,未发现相关系统综述。通过初步检索并剔除重复文献,共获得英文文献20篇,中文文献9篇。阅读摘要初步排除与本文主题无关的文献,共纳入7篇英文文献及2篇中文文献。

    二、锥形束CT在涎石病诊治中的应用

    1.观察涎石的位置及大小:

    研究表明,涎石较多发生于下颌下腺,因为下颌下腺分泌的唾液较黏稠且含钙量较高,其导管又具有特殊的解剖结构。下颌下腺结石占涎石病的80%~90%,发生于腮腺内的结石占10%~20%,极少部分结石发生在舌下腺及其他小唾液腺。在应用锥形束CT进行涎石病诊断时,临床医师首先通过患者主诉及临床检查初步判断涎石的大致位置,然后拍摄锥形束CT明确发病部位。朱磊等利用锥形束CT对9例下颌下腺肿大患者进行轴面、冠状面、矢状面及三维重建影像检查,同时进行测量分析,探讨锥形束CT对下颌下腺结石的临床诊断价值。结果表明,8例患者经手术治疗后确定的结石大小和位置与锥形束CT检查结果一致,另有1例术前自行排石。临床医师通过对锥形束CT图像的调用,可以从不同角度和层面观察涎石形态及位置,应用辅助软件对涎石的大小进行测量,可为临床手术治疗提供一定指导。

    2.减少多发结石的漏检:

    Marchal等应用内镜研究大量唾液腺阻塞性疾病,发现在腮腺结石病例中58%(29/50)为多发结石,导管的平均结石数量为(2.3±1.6)个,下颌下腺结石中29%(31/106)为多发结石。游梦等应用锥形束CT观察下颌下腺结石的影像学特征。研究表明,84例下颌下腺结石患者中22例(26%)存在多发结石,其中4例同时发生在双侧,结石间的最大距离接近60 mm,相当于咬合片短径的长度;发生在磨牙及磨牙后区的结石数量超过50%,此种情况下咬合片存在很大的局限性。常规下颌横断咬合片拍摄过程中要求胶片在患者口内尽量向后放置,以尽可能多地显示口底情况,部分患者感觉恶心不适甚至难以配合,因而有咬合片摆放不到位、照射范围不足而出现的漏诊。锥形束CT能提供整个口底软硬组织甚至整个颌面部的三维影像资料,避免了因照射范围不足引起的漏诊。

    三、锥形束CT与其他影像学技术在涎石病诊断中的比较

    1.锥形束CT与X线平片:

    X线平片检查是确诊涎石病的重要手段之一,其操作容易、费用低、适合临床广泛应用,可根据怀疑结石所在部位不同选择不同的拍片类型。涎石可分为阳性结石和阴性结石。钙化程度高、X线投照呈阻射表现的为阳性结石;钙化程度低、X线投照透射的为阴性结石,在X线平片上不能显示。X线平片检查的阳性结石包括:下颌下腺导管前部结石,应用下颌横断片;下颌下腺导管后部及腺体内结石,应用患侧下颌下腺侧位片;位于轴柄角处结石,拍患侧下颌下腺前后斜位,将胶片置于口内,投照方向从下颌下腺后向前内投照。腮腺主导管前段结石,用口内含片,将胶片剪成长三角形,置于口内颊部,胶片尖端处于颊垫尖,底位于口角,并需包括上下唇,以便帮助确立结石部位及方向。腮腺主导管后部及腺体结石,拍鼓颊后前位,以软组织条件投照,嘱患者口内鼓气,使颊部外鼓,以充分显示颊部。与X线平片相比,锥形束CT操作相对简单,既可以在拍摄后方便临床医师获取影像,又可避免因临床医师位置判断偏差或医技沟通不便造成的漏诊。

    X线平片组织结构重叠干扰较大、存在放大率,这些都会影响结石的检出和对其大小、部位的判断。传统X线平片对涎石病诊断的敏感性约为60%。祁森荣等通过分析70例唾液腺导管阻塞病例的影像资料,比较X线平片与锥形束CT对唾液腺阻塞性疾病的诊断价值,以临床手术和唾液腺内镜手术结果为最终评判标准。结果显示传统方法诊断为阳性结石者,均被锥形束CT和内镜手术证实。该研究在下颌下腺结石的诊断中,锥形束CT的阳性率与X线平片相近,而在腮腺结石的诊断中锥形束CT的阳性率则明显高于X线平片,故研究者认为锥形束CT的诊断价值总体上优于传统方法,对疑似腮腺结石的患者可首选锥形束CT检查。但临床检查中不能忽略金属伪影和运动伪影的干扰问题,尤其是老年人群中普遍存在的磨牙区金属冠修复体,会对锥形束CT图像产生很大的干扰。

    2.锥形束CT唾液腺造影与平片唾液腺造影:

    X线平片无法显示钙化程度低和非钙化的阴性结石。据Mafee等研究估计,约20%的下颌下腺结石和40%的腮腺结石因钙化率较低而被X线平片漏检,唾液腺造影术的出现解决了此问题。唾液腺造影术最早出现于1902年,之后成为观察大唾液腺导管结构、非钙化涎石和导管狭窄的金标准。唾液腺造影术是将含40%碘化油的油性造影剂或含60%泛影葡胺的水溶性造影剂自导管注入腺体,以显示导管系统并使少许腺泡充盈,其在唾液腺急性炎症期禁止使用。

    传统的唾液腺造影应用X线平片进行观察,包括头颅正侧位X线片、曲面体层X线片等,二维成像在一定程度上限制了唾液腺造影术诊断价值的充分发挥。近年来,锥形束CT唾液腺造影应用于涎石病诊断的报道不断增多。2009年,英国学者Drage和Brown首次应用锥形束CT唾液腺造影术诊断2例腺体阻塞疾病,2例患者均有近6年的唾液腺阻塞的典型症状,其中1例应用锥形束CT的三维重建功能观察到涎石在下颌下腺导管远中1/3存在的水平直角转折,导管出腺体处的转折是涎石阻塞的易发区,但这一解剖结构在头颅侧位X线片上难以辨别。另一病例应用锥形束CT精细的图层扫描发现了唾液腺造影平片中未能观察到的一处X线透射的细小结石。同时作者评估了锥形束CT唾液腺造影的辐射剂量,认为锥形束CT唾液腺造影比传统唾液腺造影的辐射剂量高,但与数字荧光及数字减影造影的辐射剂量相近,锥形束CT唾液腺造影适宜应用于传统唾液腺造影无法诊断的复杂涎石病病例。而后各国也有类似病例报道,Elenjickal等报道1例锥形束CT唾液腺造影诊断腮腺阴性结石的病例,X线平片、超声检查均未发现异常,传统腮腺造影也仅观察到1处充盈缺损,最终由锥形束CT经三维重建发现2处阴性结石,由唾液腺内镜手术取出证实了锥形束CT的诊断。

    Jadu和Lam比较X线平片唾液腺造影与锥形束CT唾液腺造影的诊断价值,采用双盲法由3位研究者在不知晓患者临床症状的情况下,分别观察47例疑似唾液腺导管阻塞患者的平片唾液腺造影和相应的锥形束CT影像资料,结果表明锥形束CT唾液腺造影可以更加精细地观察到唾液腺的二级分支导管和腺体实质结构,判别涎石和单纯导管狭窄,鉴别正常唾液腺与唾液腺继发感染的改变。

    锥形束CT唾液腺造影可避免结构重叠,并通过三维重建从任意方向、选取任意层厚进行观察,尤其是从矢状面观察对于显示唾液腺腺体及导管的复杂解剖结构有很大优势,如下颌下腺导管穿过下颌舌骨肌后游离缘的走行、腮腺导管进入咬肌前缘的走行。在明确导管走形后,无论对传统取石术还是唾液腺内镜下取石术都有一定的指导意义。

    3.锥形束CT与超声诊断的比较:

    超声是一种无创诊断方法,可较好地显示唾液腺导管解剖结构,发现结石及导管狭窄。有观点认为超声是预测唾液腺疾病的最佳影像学方法。Szalma等研究表明,超声诊断涎石病的敏感性为75%,X线片结合超声诊断涎石病可将敏感性提高至91.3%。许多研究结果显示,超声会漏诊小的低度钙化的结石,因此有学者提出"超声是否是诊断涎石病的可靠手段"的质疑。Terraz等进行大量临床研究,结果显示超声在涎石病诊断中的敏感性为77%,特异性为95%,精确性为85%,阳性预测值为94%,阴性预测值为78%。因其敏感性和阴性预测值较低,研究者认为超声不能可靠地排除小涎石。因此,疑似涎石病但超声检查正常者仍需做进一步的影像学检查。

    锥形束CT与超声相比是否存在优势?Schwarz等对43例疑似涎石病的锥形束CT、超声及内镜等影像资料进行回顾性研究发现,3种诊断方式在测量涎石最大直径上差异无统计学意义,其中锥形束CT的敏感性和阴性预测值分别为79%和56%,而超声分别为70%和47%,在敏感性和阴性预测值方面锥形束CT稍优于超声,但二者单独使用都不是最佳的诊断手段。Çağlayan等又提出仅从锥形束CT发现的唾液腺钙化物并不一定都是涎石,而锥形束CT和超声两者结合则可以极大地提高诊断的准确性。

    四、问题与展望

    锥形束CT的辐射剂量问题是近年关注的焦点。锥形束CT依据所用探测器、拍摄参数、投照视野的不同,辐射剂量也有所不同,其中视野的大小与有效剂量呈正相关。近期文献显示,成年人平均有效剂量为212 μSv(大视野),177 μSv(中视野),84 μSv(小视野)。与X线平片相比,锥形束CT的辐射剂量要高出很多。1张胶片曲面体层X线片的最大有效剂量为24 μSv,拍摄1张头颅正、侧位X线片的有效剂量一般为2~6 μSv。有文献报道拍摄1张锥形束CT相当于同等区域曲面体层X线片的7~42倍。

    对于锥形束CT应用于涎石病的诊断,需考虑患者进行锥形束CT检查的诊断收益是否高于其承受的潜在危害。锥形束CT与传统影像学方法相比在涎石病的定位上虽有一定优势,但在涎石病的诊断上孰优孰劣尚无定论。锥形束CT唾液腺造影相比平片唾液腺造影,其对于结石位置的判断更加清晰准确,可以发现细小的结石及诊断平片上难以明确的复杂病例。遵循国际放射防护委员会关于应用尽可能低放射剂量取得满意影像的原则,不支持锥形束CT作为涎石病的临床首选检查方法。在应用锥形束CT前应充分考虑剂量最优化原则,严格选择适应证,建议只有在复杂病例即低辐射剂量的传统影像学检查未能发现涎石或检查结果与患者临床表现不相符时,再考虑应用锥形束CT作为辅助手段以获得更准确丰富的诊断信息。

    由于锥形束CT的软组织成像能力较差,不能对唾液腺合并感染或肿瘤性疾病进行鉴别,故近年来也有将螺旋CT应用于涎石病诊断的报道。对于低钙化结石,螺旋CT能通过其较高的组织分辨率及多平面重建、调节窗宽、窗位,提高不同密度间的对比等方式进一步提高诊断的准确性。与X线平片和锥形束CT相比,螺旋CT除能显示涎石本身,还可以显示因涎石梗阻所致的不同程度唾液腺导管扩张、唾液腺体炎症等,对指导临床治疗具有一定价值。螺旋CT软组织成像能力强的优势使其不能被锥形束CT所取代。但因螺旋CT的有效剂量显著高于锥形束CT,在相同扫描范围内螺旋CT的有效剂量是锥形束CT的几倍至几十倍,故螺旋CT在临床应用时仍需严格掌握适应证。螺旋CT对涎石病的诊断价值仍需更加深入的研究和探讨。

编辑: 陆美凤

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