CO2激光治疗口腔扁平苔藓的研究进展

2017-10-16 10:10  来源:中华口腔医学杂志
作者:时玉洁 王冏珂 陈谦明 曾昕 阅读量:1670

    口腔扁平苔藓(oral lichen planus,OLP)是一种常见的口腔黏膜慢性炎性疾病,患病率为0.1%~4%,长期糜烂的OLP有潜在恶变风险,癌变率为0~12.5%不等,WHO将其列为癌前状态的范畴。该病多发生于30~50岁的中年人,女性多于男性。OLP的病因和发病机制尚不明确,可能与免疫、内分泌、感染、微循环障碍、遗传、系统性疾病以及口腔局部刺激等因素有关,多数学者认为T细胞介导的免疫反应在OLP的发生发展中发挥重要作用。OLP病因不明,病变多呈慢性迁延、反复波动的过程,目前尚无特效的治疗方法。临床上常用药物为糖皮质激素、维A酸类药物、免疫抑制及免疫调节剂等,但部分患者对这些药物不敏感,疗效欠佳。国内外临床工作者将激光应用于OLP治疗,其中CO2激光因其良好的疗效得到国内外学者的关注。现就CO2激光治疗OLP的原理、疗效及进展等方面作一综述。

    一、CO2激光的定义及原理

    1963年Kumar Patel发明了CO2激光,在现有的医用激光光源中,CO2激光是应用历史最长的类型之一。CO2激光是强激光的一种,属于分子气体激光,波长为10 640 nm,可产生直径为0.4~ 2.0 mm的光束,聚焦后形成的极小光斑温度可达1 000 ℃,光斑处的高温和压强对组织有气化和切割作用,可迅速封闭直径<0.5 mm的微血管。CO2激光作用于病变时,大部分能量被水吸收,很少一部分进入周围组织;其辐射进入不同部位软组织空隙的深度相似,约0.2 mm;随着输出功率增大,激光的穿透深度也相应增加:照射时间不变时,功率输出每增加5 W,气化的组织增加0.1 mm。因此,CO2激光最适合进行精细、精确的切割。

    二、CO2激光在临床上的总体应用概况

    因CO2激光切割准确、对正常组织损伤小、术后瘢痕不明显、手术操纵简单等优势,其在全身和口腔疾病治疗中均有一定效果。在全身疾病方面,CO2激光已广泛用于治疗痤疮、瘢痕等皮肤病及宫颈糜烂、尖锐湿疣、乳头状瘤、早期声门癌等多种疾病。在口腔疾病方面,CO2激光可用于血管瘤、牙龈瘤、黏液腺囊肿等肿物的切除,拔牙术后出血的控制,以及白斑、OLP等口腔黏膜疾病的气化烧灼及切除。

    三、CO2激光在治疗OLP中的应用

    1.CO2激光治疗OLP的机制:

    临床上治疗OLP时,主要运用CO2激光的热效应,瞬间释放巨大的光热能量,通过聚焦将焦点照射到病灶部位,气化、碳化病变组织,封闭血管阻碍血液通行,使原病变组织脱落,并且可以控制感染。CO2激光器的输出功率从数瓦至数千瓦不等,用于不同部位不同方式的手术激光的功率也不相同,用于治疗OLP的功率也有所差异,目前临床上常用的功率一般为5~ 15 W。

    2.CO2激光治疗OLP的具体应用:

    (1)治疗难治性非糜烂型OLP :

    Mozafari等将50例在过去6个月至2年内局部应用糖皮质激素效果不佳的OLP患者(非糜烂型,均经病理诊断)纳入试验,将其分为两组:对照组25例(局部皮质类固醇治疗)和试验组25例(CO2激光治疗),试验组经2%利多卡因局部麻醉后,病损区域照射波长10 600 nm、最大功率为2 W的CO2激光,病损距离光源1 cm,持续3 min,激光治疗后使用盐酸苄达明溶液漱口5 d。结果显示对于用传统疗法治疗效果不佳的OLP患者,CO2激光能显著降低其疼痛程度和减小病损面积。谢文等将40例根据临床表现诊断为非糜烂型OLP的患者纳入试验,患者均有治疗史且效果不佳,将其分为两组:对照组20例(常规手术刀配合电刀切除)和试验组20例(CO2激光治疗),两组患者年龄、性别、疾病分组、治疗史及发病部位等方面差异均无统计学意义,治疗并随访1~ 2年。试验组沿病灶部位行CO2激光治疗,功率5.0~ 7.0 W,照射3~5 s,连续治疗3次,每次间隔4~ 6周。结果显示,治疗组和试验组治疗效果差异无统计学意义,但试验组局部组织红肿减轻,术后无明显瘢痕形成,手术时间显著缩短,出血量显著减少,创面愈合速度显著加快,组间比较差异均有统计学意义。

    研究表明,CO2激光对常规激素类药物效果不佳的非糜烂型OLP有效,能缓解疼痛、减少瘢痕、降低复发率。同时,CO2激光烧灼切除手术时间明显缩短,出血量显著减少,局部组织红肿疼痛明显减轻,创面愈合快且无明显疤痕。

    (2)治疗糜烂型OLP:

    曾有学者认为CO2激光用于糜烂型OLP疗效不佳,治疗后可能会出现局部疼痛加重、创面充血、长期不愈等不良反应。但近年研究表明,CO2激光治疗糜烂型OLP可以获得较好的疗效。

    Mücke等对171例糜烂型OLP患者进行治疗,其中103例接受传统治疗,68例接受CO2激光治疗,经2年随访,共有16例患者转化为鳞状上皮癌,其中14例接受的是传统治疗,接受CO2激光治疗的仅2例。该研究提出CO2激光治疗糜烂型OLP可能会降低OLP的癌变率。Pakfetrat等也得出类似结论,他们对10例传统疗法效果欠佳的OLP患者的13处病灶(糜烂型)行CO2激光治疗,在1、3个月后对疼痛、病损大小进行评估,结果显示均有显著改善。这些研究提示,CO2激光可作为糜烂型OLP的替代治疗方法,不仅能缓解疼痛等不适症状,还能降低糜烂型OLP的癌变概率。

    (3)点阵CO2激光治疗OLP:

    CO2激光在多年临床应用中也在不断创新和发展完善,点阵CO2激光较传统CO2激光治疗OLP的效果可能更好。韦名浪将116例经临床和病理确诊为OLP的患者分为A组(60例,传统CO2激光)和B组(56例,点阵CO2激光),激光治疗仪的输出功率均为5 W,探头距病变2 cm,照射时间3 s;治疗次数均为3次,每次间隔10周。每次治疗后10 d内用0.2%稀释碘伏含漱。结果显示,点阵CO2激光与传统CO2激光的治愈率差异无统计学意义,但术后局部组织反应(肿痛感)和局部瘢痕均较传统CO2激光显著减轻,术后愈合时间和脱痂时间也显著缩短。目前,点阵CO2激光广泛应用于面部浅表瘢痕、痤疮等皮肤病的治疗,在口腔中可应用于龋齿、口腔淋巴管瘤的治疗。应用点阵CO2激光治疗口腔黏膜病目前还较少,但有动物实验表明,点阵激光光热疗法能刺激口腔黏膜成纤维细胞再生,促进新的胶原蛋白和血管结构生长,点阵CO2激光有望成为治疗口腔软组织疾病的新技术。

    3.CO2激光与其他激光的比较:

    除CO2激光外,还有其他多种激光用于治疗OLP中也可获得较佳疗效,如Nd:YAG激光、Er:YAG激光、308 nm准分子激光、低强度激光(low level laser therapy,LLLT)等,CO2激光与其他激光的优缺点比较目前研究较少,尚无共识。Agha-Hosseini等对CO2激光与LLLT治疗OLP的效果进行比较,28例根据临床和病理特征诊断为OLP的患者共56个病灶被分为两组,一组CO2激光治疗,另一组每天5次LLLT治疗。结果显示LLLT治疗的有效率高,且疼痛和临床反应均较轻。有学者认为,CO2激光的损伤深度较Nd:YAG激光小,治疗时对深部正常组织的损伤比较轻。关于CO2激光与其他类型激光的比较,还有待进一步探索。

    OLP目前病因尚不明确,无症状的网纹状病损可不予治疗,但需定期检查,观察病情变化;对有症状的病损可选择局部及全身治疗,糖皮质激素可以消除局部炎症,抑制免疫反应,目前已作为一线药物用于OLP的治疗。但激素或其他药物治疗均有一定的禁忌证,长期使用激素类药物将带来一系列不良反应,且部分患者药物治疗效果也不明显。当患者有明显的激素类药品禁忌证或已经使用激素效果欠佳时,可以考虑使用CO2激光治疗。同时,激光疗法还可以联合药物应用,既能增强疗效、减小用药量,还可以减少患者对药物的依赖性及不良反应。多项试验提示CO2激光治疗OLP可明显提高治愈率、减轻疼痛、瘢痕等不良反应、降低复发率和癌变率。Mozaffari等纳入7篇CO2治疗OLP的英文文献进行系统评价,认为CO2激光与对照组相比,在长期和短期随访中均有显著效果。但目前尚缺乏高质量的随机对照试验,现有结果可能存在较大偏倚,且CO2激光作为一种有创疗法,临床上在选择时仍应慎重。

编辑: 陆美凤

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