在口腔临床诊疗工作中，牙外伤、牙体牙髓疾病常见多发，能否准确判断患牙牙髓活力状态对制定科学合理的诊疗方案具有重要的指导意义，同时也关系到患牙的预后评估。然而，目前临床常用的传统牙髓活力检测方法均存在不足之处，主要体现在准确性、可重复性、灵敏性等方面，牙髓活力状态判断的欠准确也给口腔临床治疗带来了诸多问题。传统牙髓感觉测试结果易出现假阳性或假阴性。
假阳性结果常见于患者主观情绪紧张、焦虑或有治疗疼痛经历，此外，测试时刺激时间过长也易导致结果的假阳性。而根管钙化、年轻恒牙根尖孔未闭、神经发育不完善及牙外伤导致的神经纤维断裂等结果易出现假阴性。此外，牙髓冷测试不适用于全瓷冠表面，当固态干冰置于全瓷冠表面5s后，会形成黑色斑点；而过度的热刺激会给牙髓Aδ纤维和C纤维带来刺激，因此检测时间一般不应超过5s，在一定程度上也限制了结果的准确性。诊断性备洞则是有创操作，对牙体组织完整的患牙并不适用。电活力检测只能反映Aδ纤维状态，具体检测数值与牙髓健康程度并无直接关联；且在牙髓电活力检测过程中，不同的导体介质亦会对检测结果产生影响。对于外伤牙而言，由于存在外伤后的“休克期”，电活力检测同样不适用。因此，牙髓活力的准确判定已成为口腔临床诊疗工作的一大难题。
激光多普勒技术是近年来牙髓活力检测领域的一个新兴热点，其是一种无创、无放射性检查仪器，结果较为客观且具有较高的灵敏度和特异度。本文将围绕激光多普勒血流检测仪在牙髓活力检测临床中的应用作一综述。
1.激光多普勒血流检测仪的概念及牙髓检测的发展
1.1概念
激光多普勒血流检测仪（laser doppler flowmetry，LDF）是用氦氖或半导体二极管作为激光光源，据多普勒现象吸收由血细胞运动而发生频率漂移的反射光，根据反射光强度和频移大小来检测血细胞的流量和流速。其结果能够反映牙髓血流量（pulpal blood flow，PBF）的变化，以客观数据、波形等为临床评估提供依据。LDF最早是在1977年由Holloway和Watkins发明，并创新性地将其应用于检测血运丰富的组织，诸如脑、皮肤、肌肉组及肾脏、视网膜的微循环系统。
1.2牙髓活力检测的发展
激光多普勒技术用于牙科诊疗领域最早于1986年提出，Gazelius等证实激光多普勒可对同一颗牙齿进行反复无创检测。Vongsavan等在离体牙体外实验中利用人工循环的方法证实了激光多普勒技术应用于牙髓活力检测的有效性。Barwick等将LDF应用于牙齿的病理学状态检测，观察牙齿受到短暂刺激后的牙髓反应。并有学者进一步证实LDF检测牙齿所产生的多普勒频移信号来源于牙髓组织。
近年来，关于LDF的研究主要集中在如何进一步提高其在牙髓活力检测的临床准确性方面。Serkan等证实激光对牙齿的穿透性与激光束的能量水平有关；而LDF检测结果可受唇、舌、牙周韧带或牙龈组织微弱血流信号的干扰，不透明橡皮障的使用可显著降低这些组织的信号干扰。这一发现在乳牙牙髓活力检测中得到印证，有学者发现使用不透明橡皮障应用LDF检测活髓牙和死髓牙牙髓活力时，两者结果差异显著；不使用不透明橡皮障时，两者结果则无统计学差异。这一研究也在一定程度上证实了LDF检测的敏感性。有学者提出为了获得稳定结果，每次检测时应在相同环境、椅位、体位、相同检测技术及装置设备条件下开展，受试者需完全配合。另有研究表明，LDF在高龄人群中的应用具有一定的局限性。老年人髓腔体积减小，PBF随年龄变化的量级非常小，此外还存在髓腔周边区域血流速度降低等因素。LDF牙髓活力检测不适用于髓腔发生增龄性变化的老年人。目前，该技术亦多用于年轻恒牙。
2.LDF的工作原理及操作方法
2.1LDF基本工作原理
激光多普勒血流检测仪探头（由2条内径100微米玻璃折射率渐变的光学纤维构成，一条发送激光束，一条接收激光束）同牙面垂直接触，发射激光透过牙釉质和牙本质小管进入髓腔，髓腔毛细血管内流动的红细胞对透射的激光产生多普勒频移，反射光线通过接收器输出频谱信号曲线。
2.2LDF的操作使用方法
在使用LDF检测PBF时，多个技术性和环境因素都会对检测结果产生影响，尤以牙周软组织血流干扰最为显著，而使用不透明橡皮障可最大程度上降低这一因素的影响。此外，也有学者报道，使用不透明硅橡胶印模能起到相似的牙周血流屏障作用。LDF操作时，首先取硅橡胶印模，确保覆盖患牙唇侧，之后在牙面近远中径中点距龈缘3～5mm处打孔。每次检测前需对仪器进行校准，确保非检测状态下读数为零。检测时，患者取坐位或半仰卧位平静休息10min，然后收集检测读数平稳数据约3min，对输出结果截取不小于30s的平稳曲线，分析其PBF值。操作中应注意保持患者始终处于平静状态，避免因情绪、血压、心率变化对检测结果造成干扰。
3.LDF在牙髓活力检测中的临床应用
3.1LDF在牙外伤中的应用
牙外伤发生早期，牙髓多处于休克状态，传统的牙髓感觉测试难以准确判断此时牙髓活力状态。且研究表明，电活力和温度觉检测在牙外伤术后即便血运重建已完成也多获得假阴性结果。其次，牙外伤多发生于7～9岁儿童，牙外伤发生率占恒牙外伤的50～70%。年轻恒牙牙根未发育完全，电活力检测无法形成电流回路，而其他感觉测试的主观反馈亦存在较高的误诊率。而LDF在早期年轻恒牙外伤PBF的检测中具有独特的优势，检测方法客观，读数变化敏锐且特异性高，能为牙外伤综合诊疗方案的制定提供参考依据。Rudiger等提出诸如外伤牙固定或者脱位牙再植等的PBF检测数值在30d之后基本保持稳定，使用LDF在30d后对其PBF进行监测有助于远期诊疗方案的制定。此外，由于激光的穿透性较强，可透射至牙根部6mm，故对于外伤行切髓术患牙亦可尝试使用LDF判断其根髓活力。LDF检测牙髓活力已应用在多种类型牙外伤中，如牙震荡、简单（复杂）冠折行盖髓/切髓治疗、亚脱位固定、脱位再植等。
3.2LDF在正畸治疗中的应用
不同年龄的患者对正畸矫治力具有不同的耐受性，早期使用过大的正畸力等会导致牙根应力性吸收、牙周出现创伤性骨吸收等系列并发症。通过对PBF的检测可提前有效判断上述病理性改变的发生。有研究表明，牙齿在受到持续力（0.5N）刺激6d后，其BBFP出现显著的下降；而间断受较大力（0.5～2.0N）刺激亦会出现显著的下降，但下降的比率在不同的时期变化不显著。研究表明正畸治疗过程中，正常正畸力的作用亦会导致PBF的下降，但在去除正畸力后3周多可恢复正常。而异常的正畸力作用不仅会造成PBF的显著下降，且易引发牙根的病理性吸收、牙髓坏死等。在对儿童混合牙列进行早期干预时，PBF的这一变化对牙根正常发育的影响尤为显著。LDF检查可对同一颗牙齿进行重复检测，更适于在较长时间跨度的正畸治疗中应用，利于预防正畸不良并发症的产生，为及时解决正畸过程中出现的相关病理变化治疗提供一定的指导。
3.3LDF在牙齿美容修复治疗中的应用
过氧化氢制剂是牙齿美白所使用的主要制剂，研究证实，过氧化氢分子能够进入牙髓组织引起细胞增殖减少、降低牙髓代谢能力，同时还可损伤牙髓自我修复能力，导致细胞因子如三磷酸腺苷神经肽和前列腺素表达上调，降低牙髓的痛觉感受器阈值，导致牙齿美白后出现敏感症状。LDF能够客观反映牙髓血流量变化，可用于此类牙齿敏感的PBF检测。研究表明，在进行牙齿美白后PBF在数周的观察期内可下降20%～40%。故使用LDF检测牙齿美白后的PBF变化，利于及时发现牙齿可能出现不良后果。此外，牙齿近远中浅龋坏及修复材料不会对检测牙齿的激光传送产生影响，LDF亦可应用于近远中局部修复治疗后牙齿的牙髓活力检测，对于前牙美容修复过程中及治疗后判断牙髓活力具有较高的应用价值。
3.4LDF临床应用的注意事项
在实际应用过程中，LDF依然存在一些限制其临床普及的客观因素。如仪器调零的准度和操作的稳定性、探头在患者口内放置的位置、患者主观情绪变化对血管系统产生的影响及全身用药情况、环境温度等临床可控因素；及一些临床不可控因素，如PBF和血管神经反应的个体差异、牙齿结构的不同光学特性、种族差异、牙体形态及牙周组织等的影响。此外PBF的变化与患者血压、心率紧密相关，检测者应无系统性或心血管系统疾病、在检测时应保持情绪稳定或近期无使用心血管类药物史。
在外伤牙检测时，牙冠应至少存留3mm以上，否则将无法隔绝齿龈组织的信号干扰。同时，为了保证检测结果确切可靠，待检测牙齿应无明显松动、龋坏、凹陷、重度扭转及变色，牙周无明显炎症等。但不同术者对适应证的把控存在一定的差异，在一定程度上也造成了相同类型患牙检测数值存在差异的现象。目前尚无非侵袭性检测PBF变化的金标准，且LDF检测牙髓活力的临床“正常值范围”尚不明了，加之目前仪器本身的抗干扰能力较弱，探头的设计仅适用于前牙区检测，都在一定程度上限制了其广泛应用。由于LDF具有较高的灵敏度和特异度，除可应用于牙髓感觉测试（如温度觉、电活力）进行检测的情形，还可临床应用于不宜使用感觉测试的情况，如外伤牙牙髓处于休克状态、根尖未发育完成的年轻恒牙、乳牙、牙本质敏感等。但目前其正常“参考值”尚未确定，需要对大样本的正常人群进行普测，以确保在相同检测条件下能够获得可重复的、客观准确的参考值范围作为临床诊断的“金标准”。
