拔牙导致上颌窦穿孔(瘘)覆盖及充填材料的选择及应用

2018-2-24 10:02 来源:中国实用口腔科杂志
作者:贾森 胡开进 马洋 邓天阁 丁宇翔 李永锋阅读量:6573

    上颌窦穿孔是由各种因素造成的组织损失导致口腔与上颌窦腔间形成交通性孔道,上颌后牙拔除是上颌窦穿孔的首要因素,发生率约为0.31% ~ 4.79%。上颌窦瘘是以穿通性孔道发生上皮化为特征,如果不及时去除,会影响穿孔愈合,以及导致慢性上颌窦炎症发生。上颌窦穿孔以及上颌窦瘘可以认为是口腔与上颌窦窦腔之间形成交通性孔道这一病理现象的不同发展阶段,穿孔在前,上颌窦瘘在后。大量临床病例报告显示,上颌窦穿孔后持续暴露在口腔中,会显著增加上颌窦炎及上颌窦瘘发生的概率。穿孔48 h而未经处理,50%患者出现上颌窦炎;而穿孔2周未处理者,上颌窦炎的发生率更是高达90%。

    为防止上颌窦穿孔继发进一步病变为上颌窦瘘,一般建议在穿孔发生后48 h内对穿孔进行关闭。目前临床上采用的手术治疗上颌窦穿孔的方法大体分为局部软组织瓣法、自体组织移植填充法等。采用周围软组织瓣关闭上颌窦穿孔的方法是借助周围软组织丰富的血供来促进穿孔部位的组织愈合,常用的软组织瓣包括颊侧滑行瓣、腭侧旋转瓣、舌部组织瓣等。自体组织移植方法包括颊脂垫充填和自体骨移植。虽然手术方法在上颌窦穿孔的治疗中取得了良好的效果,但需要二次手术取材周围组织会给患者造成二次手术创伤,引起患者不适、疼痛和肿胀,甚至发生组织瓣的坏死而导致手术失败。

    此外,手术医生需要具有较高的外科临床基础,一般需要专业的口腔颌面外科医生进行操作,导致临床推广受限。随着微创化理念的深入及可降解的有机生物材料的不断进步,采用填充材料针对上颌窦穿孔的非手术治疗方案越来越得到广泛的推广和应用,按照充填材料的生物降解性能分为可吸收和不可吸收两类。本文将对目前临床上用于上颌窦穿孔后充填材料进行总结归类,以期为临床上颌窦穿孔的处理提供参考。

    1.不可吸收类充填材料

    1.1 氧化锌混合糊剂

    氧化锌混合糊剂是采用氧化锌、丁香油、碘仿及抗生素粉混合糊剂植入穿孔的牙槽窝内,用于修补上颌窦穿孔的一种方法。该方法适用于上颌窦腔宽大、牙槽窝较浅的病例,具有创伤小、密封性好、可有效隔绝外界不良刺激等优点,糊剂中丁香油具有安抚镇痛的作用,抗生素及碘仿具有良好的杀菌剂预防感染作用,与常规的手术关闭穿孔的方法相比可以减轻患者的痛苦。

    20世纪90年代李煌等采用该方法用于拔牙断根坠入上颌窦腔内引起的上颌窦穿孔,在穿孔部位牙槽窝内封入丁香油混合糊剂,术后2周发现穿孔处和牙槽窝底部已充满肉芽组织,达到了穿孔愈合的目的。但丁香油糊剂不可吸收且该方法的临床疗效不稳定,因而现已很少使用。

    1.2 碘仿纱条

    碘仿作为一种防腐性极强的化学药物本身并无杀菌作用,当遇到细菌产物时,可缓释游离碘,起到一定的杀菌作用。同时碘仿纱条对皮肤和黏膜无明显刺激,用于创面填塞时,可吸收炎性渗出液,促进肉芽组织生长,加速创口愈合。当拔牙造成的上颌窦穿孔直径在2~6 mm时,减张缝合颊腭侧牙龈缩小牙槽窝创口后,在牙槽窝创口表面垫缝合碘仿纱条,荷包样交叉打结固定碘仿纱块,以彻底封闭创口,充分保护牙槽窝内血凝块,阻止口腔内细菌感染创口,待其自然愈合,但要切忌将碘仿纱条置入牙槽窝内,干扰血凝块正常形成,导致穿通口无法自行愈合。

    碘仿纱条的缺点在于无法自行吸收,需要在拆线时取下,并且异味感强烈,长期放置口腔内,患者不适感强烈。该方法疗效不稳定,因而不属于理想的上颌窦穿孔充填材料。

    2.可吸收充填材料

    2.1 富血小板纤维蛋白

    富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)来自于自体血,无需任何添加物,富有多种生长因子及极佳的张力和黏合力,便于和软组织直接缝合进行组织修复;其三维立体网状结构作为基质,为细胞的附着、迁移以及分化提供了有利的场所;当大量血小板、生长因子与纤维蛋白结合后,会使得生长因子缓慢释放,大大延缓了其在创口作用的时间。大量临床研究证实了PRF用于上颌窦穿孔是安全有效的。

    2.2 浓缩生长因子

    浓缩生长因子(concentrate growth factors,CGF)与PRF一样都由静脉血分离制备而成,但两者的离心速度与制备流程有所不同。CGF制备过程中特殊的变速离心使得血小板被激活释放出大量生长因子,包括血小板衍生生长因子(PDGF)、转移生长因子、类胰岛素生长因子(IGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、表皮生长因子(EGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)以及骨形成蛋白(BMPs)。因而与PRF相比,CGF应用于上颌窦创口处能够更好促进血管有效增长,使得牙槽骨重建成为可能,并且几乎不会引起感染。

    迄今为止,PRF和CGF在种植骨增量手术中已被广泛使用,并且疗效确切。因此当上颌窦穿孔较大时,使用PRF及CGF填塞,不仅可以止血,封闭创口,降低感染的概率,还可以加速组织的修复和重建。其缺陷是设备昂贵,操作较为复杂,对无菌要求极为严格,无法普及。

    2.3 明胶海绵

    明胶海绵的主要成分为壳聚糖,其蓬松的结构具有大面积吸水的表面,吸水量可达自身体积的30倍以上。若上颌窦穿孔口较大,可在牙槽窝内置入明胶海绵,填塞封闭穿通口。明胶海绵可以吸入比本身重量大数倍的血液,稳定牙槽窝血凝块,再做牙龈缝合,固定明胶海绵。可吸收明胶海绵会在4周后吸收,因此可以留置体腔内或创腔内,与组织接触不产生过分的瘢痕组织及不良的纤维化反应。但其疗效不稳定。

    2.4 胶原塞

    胶原塞的柱状外形非常适合填充因拔牙引起的上颌窦穿通,且可快速引导软组织爬行、封闭上颌窦。其塞状外形用于拔牙窝填充方便快捷,活性胶原支架可快速引导组织愈合、减少骨吸收,价格低廉、使用方便,是目前非手术填塞上颌窦穿孔、预防上颌窦瘘最好的材料。

    3.结语

    临床上治疗拔牙引起的上颌窦穿孔(瘘)有手术及非手术两种治疗方法,手术方法对术者的外科技术要求较高,且有手术创伤,术后还有再次出现穿孔的可能性,因而最好选用非手术方法。非手术治疗上颌窦穿孔的充填材料分为不可吸收和可吸收两类,不可吸收类材料虽然价格便宜,易于获取,但易造成继发感染,术后需二次取出,并且有再次穿孔的风险。最好选用可吸收材料,明胶海绵尽管操作简便,可自行降解,但疗效不稳定;血制品材料PRF以及CGF虽效果较好,但需专用设备,费用较高,需抽取患者血液,程序繁琐;胶原塞具有费用低、疗效确切、操作简便等优势,是用于上颌窦穿孔填塞的首选材料。

编辑: 陆美凤

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