头颈部肿瘤放射治疗对口腔种植体生存率的影响

2018-2-24 10:02 来源:中华口腔医学研究杂志(电子版)
作者:常尧仁 周菁 殷丽华阅读量:7560

    头颈部肿瘤并非罕见,全球每年有550 000人罹患头颈部肿瘤。在癌症易发部位中排第6位,5年生存率为50% ~60%,早期发现,准确诊断以及正确治疗可提高治愈率并明显提高患者生活质量。已有报道指出,患有系统性疾病的患者(如糖尿病、派杰氏病以及乳腺癌)在接受治疗后,种植体的骨结合率依然很高,但是对于患有头颈部肿瘤的患者在接受治疗后的种植体成功率尚不明确。

    目前,头颈部肿瘤的治疗方法主要为手术切除并联合放化疗。外科手术可导致解剖结构的改变,Granstrom等指出放射治疗更容易导致组织坏死及种植体的脱落,唾液流速的减少也更容易导致口腔干燥症、放射龋、牙周病及真菌感染的发生。萎缩的黏膜以及放射治疗后颌骨的状况使得可摘局部义齿行使正常功能受到很大限制,而不能恢复正常的的咀嚼功能,使得放疗后患者摄入营养受限,最终严重降低患者的生活质量。目前,口腔种植牙相比于可摘局部义齿表现出了一定的优势,这些优势包括固位力的增加,咀嚼效率的提高并降低患者的不便等。

    Ettl等也指出,种植修复明显地提高了患者的生活质量。因此,种植牙正日益成为修复缺损的良好选择,但由于恶性肿瘤预后的不确定性,以及随之而来的并发症风险将会导致其在放疗患者上的使用受到限制,同时辐射还会对机体的软、硬组织产生负面影响,由此探讨种植体的成功植入及其远期生存率十分必要。放疗在杀死癌细胞的同时也会杀死正常细胞,从而减少了骨髓、胶原和血管的增殖而对重建系统造成损伤。血管损伤表现为血管充血,以及动脉内膜炎伴发微循环的减少等。放疗后骨髓中的细胞及血供会减少,并表现出明显的纤维化和脂肪变性。低细胞、低血供及组织低氧被认为是牙种植中骨结合失败的主要原因。生存率是指尚存在于颌骨中的种植体所占比例,本文旨在探讨放射治疗对头颈部肿瘤患者种植体生存率的影响,并从以下6个方面进行了总结。

    1.放疗对种植体生存率是否存在影响

    国内外针对放疗后种植体生存率的问题一直存在争议。在Chambrone等的回顾性研究中共纳入了10 151颗种植体,其中1689颗植入到接受过放疗的颌骨中,其生存率为46.3%~98%,综合评估指出接受过放疗的患者其种植体生存率显著降低(OR =2.74,95% CI =1.86~4.05,P<0.001)。与此同时,Schiegnitz 等对1990—2006年的529篇文献摘要进行了Meta分析后指出,种植体生存率与是否接受了放射治疗息息相关,并且在接受放疗组中的生存率更低(OR =2.12,95% CI =1.69~2.65);然而,在对2007—2013年现有文献的Meta分析中却指出是否接受放射治疗对种植体的生存率差异没有统计学意义(OR=1.44,95% CI=0.67~3.1)。

    Schoen等对35例患者的140颗种植体生存率进行了为期18~24个月的追踪,最终指出在未接受放疗组中的生存率为97%(n=64)接受过放疗组中的生存率也为97%(n=76)。更有文献报道,种植体可以与接受过放疗的颌骨形成良好的骨结合,并长期保持功能稳定。因此,从这些研究结果中可以看出,关于种植体生存率的说法正发生着改变,而这些改变归因于口腔种植的不断发展,包括数字化导板引导下的种植手术,种植体表面的改性和治疗概念的转变等。因此可以说口腔种植现在是具有放射治疗史的头颈部肿瘤患者进行口腔修复的有利选择,然而应该事先告知患者种植手术的并发症。

    2.放射剂量对种植体生存率的影响

    据报道,头颈部肿瘤患者接受的放射剂量为30~116 Gy,通过对比Fierz等、Buddula等、Barrowman等与Linsen等、Mancha de la Plata等、Sammartino等的研究报道,会发现接受放射剂量≤70 Gy的生存率明显高于≥70 Gy的生存率。另外,在Colella等的综述中也提到:<45 Gy的放射剂量对种植体的生存率无影响,失败率为0。Rana等提出,放射剂量≤50 Gy的具有更高的5年生存率。Ohrnell等采用动物实验的方法,探究术后8周放射剂量对纯钛种植体骨整合的影响,得出30~35 Gy剂量组种植体周围骨形成明显少于10~20 Gy剂量组,其组织学分析表明,放射剂量可能影响骨厚度和种植体-骨界面的形成。Poort等小型猪实验研究评估中得出:随着放射剂量的提高,编织骨所占比例明显增加,同时下牙槽神经管的内径也会变小。有文献报道指出,软组织坏死可在<50 Gy辐射剂量的情况下发生,唾液腺的损伤在<20 Gy 辐射剂量的情况下发生,而骨质疏松的风险以及严重程度也与放射剂量,接受放射的组织体积和患者的牙齿健康有关。

    笔者认为,种植体生存率一定程度上取决于患者接受放射剂量的多少,骨量及血供减少的风险也会随着放射剂量的增加而增加,所以在口腔种植手术之前,咨询肿瘤放射专家可以帮助规划种植体植入的最佳位置。

    3.放疗后种植时机对种植体生存率的影响

    种植手术在放射治疗之前或之后实施,直接影响着种植体骨结合的成败。Nooh经过14年的随访跟踪,得出种植体在放射治疗之前植入,其整体生存率达到了92.2%,而在放射治疗后为88.9%,Korfage等和Schepers等也提出在放射治疗前接受种植的种植体生存率可达到89.4%和97%,但是这个问题一直存在争议,文献报道中并没有直接指出最佳的植入时间。在放射治疗之前和在切除肿瘤手术期间的即刻种植被称为重要植入期,而在放射治疗之后的种植,不管时间间隔如何均被称为次要植入期。重要植入期是为了在放射治疗损伤骨组织之前实现骨结合,并避免额外的口腔修复手术。然而,在重要植入期实施种植手术可能会对后期肿瘤的放射治疗产生干扰或延迟,这是因为金属的高原子序数、高密度等特性会引起放射线散射,造成前端组织剂量增强,后端组织剂量减弱从而导致放射剂量出现偏差。

    而放疗后进行种植手术可以评估患者的术后状态和癌症预后。当考虑放疗后植入时,患者可以知道由于肿瘤治疗对自身心理和生理状态所带来的改变,从而接受缺点,并在心理上准备接受扩展治疗并逐步康复,因此大多种植手术都是在放疗后进行的。而且,最近引入的数字化导板种植概念会明确正确的植入位置,从而提高在手术期间对理想植入位点的识别。那么放射治疗结束后间隔多长时间行种植手术相对适宜呢?Aboushelib等在兔的股骨进行实验得出:放疗结束后2~3周进行种植体的植入其种植体骨结合率明显高于放疗后即刻进行植入的种植体骨结合率(F=159,P<0.001),进而影响后期的种植体生存率。Wagner等认为,令人满意的时间间隔为15个月,但同时提出时间间隔对种植体生存率并无直接影响。Visch等通过临床跟踪得出:放疗后1年内进行种植手术的植体失败率为16.6%(29/175),1年后植体失败率为12.9%(35/271),两组数据差异并无统计学意义。但是,在近期的观察性研究综述中发现,导致种植体失败率较高的风险因素是在放射治疗后短于12个月进行了种植体的植入。

    Granstrom等报道,在放射治疗几十年后进行种植比早期种植更为不利,因为愈合潜能已经降低。目前,对于头颈部放疗后的患者,实行颌骨有创治疗操作的时机一般在放疗结束3~5年后进行较为安全。

    4.种植部位对种植体生存率的影响

    Buddula等提出相比于上颌,在下颌骨进行种植后植体具有更高的5年生存率为93.6%,上颌为80.5%,差异具有统计学意义(P =0.002)。同样,相比于前牙区域,在后牙区进行种植具有更高的种植体生存率,并具有差异趋势(P =0.051)。Cao 等的临床研究也显示,种植体在上颌骨的5年生存率为49.44%,其种植体生存率仅是未接受放射治疗组的一半。Visch等的研究表明,放疗后种植体在上颌骨及下颌骨的10年生存率分别为60%和85%,然而在上颌前牙区及后牙区的10年生存率分别为55%和62%,在下颌前牙区及后牙区的10年生存率分别为85%和83%。以上结果显示,放疗后在下颌进行种植的植体具有更高的生存率,但前牙区与后牙区仅表现为差异趋势,其差异并不具有统计学意义。然而,Rana等将2000—2008年期间接受了头颈部肿瘤放疗的46位患者纳入其回顾性调查中,调查对象在术后均接受了口腔种植手术,并发现术后5年,种植体生存率在上颌与下颌的差异不具有统计学意义,但5年以后,下颌的种植体生存率便高于上颌,分别为32%和20%。

    5.移植骨对种植体生存率的影响

    手术切除导致的骨缺损可以通过骨块移植来进行重建,包括血管化与非血管化的游离植骨。Schiegnitz等对放疗后患者行种植修复的种植体生存率Meta分析中指出,在移植骨块中的种植体5年生存率明显低于在原有骨中的种植体生存率,移植骨中种植体生存率为54%~98%,原有骨中种植体生存率为72%~100%。此外,种植体在血管化的游离骨块中的生存率(89.3%)明显高于在非血管化的游离骨块中的生存率(81.7%)。Sozzi等对1998—2012年期间行血管化腓骨皮瓣移植并行种植术的放疗患者病历进行了回顾性评估,结果为种植体在血管化的移植骨块中的生存率可达98%。因此,笔者认为放射治疗后应优先考虑将种植体植入原有骨中,但是因手术切除导致骨范围缺损较大而不得不进行骨块移植的患者,也应首选进行血管化的游离骨块移植,因为非血管化的移植骨会表现出较大的骨吸收,而血管化的游离骨被认为是肿瘤切除后骨缺损重建的金标准。

    6.配合高压氧治疗对种植体生存率的影响

    高压氧(hyperbaric oxygen,HBO)治疗是指在高压(超过常压)的环境下,呼吸纯氧或高浓度氧以治疗缺氧性疾病和相关疾患的方法,其主要是通过增加局部组织氧压力对接受放疗的组织愈合产生促进作用,并且减少感染的发生。Visch等观察到放疗后种植体在上颌骨的10年生存率为60%,并提出为了获得更高的种植体生存率,应该进行HBO治疗。Shah等通过统计分析发现,HBO治疗可明显降低种植体的失败率(9.21%),而未进行HBO 治疗的失败率为22.44%,差异具有统计学意义(P<0.001)。有观点认为,虽然HBO可以有效降低种植体的失败率,但是在考虑到HBO是否能有效降低种植体失败率的同时,还要考虑种植部位、放射剂量及接受放射的时间、辅助化学治疗、骨床质量、种植体长度及设计、软组织变化等因素。

    然而,也有学者持相反观点,Schoen等就对26位头颈部肿瘤放疗患者进行了为期1年的追踪,发现HBO治疗组的种植体生存率为85.2%,无HBO治疗组的为93.9%,差异无统计学意义。Ravi等也指出,目前并没有确凿的证据表明HBO治疗可以提高种植体的生存率并改善唾液腺的功能,同时有观点认为下颌骨骨质致密,导致下颌氧分压量的提高并不明显,因此配合HBO治疗对于下颌种植成功率无显著影响。

    综上,HBO治疗作为辅助治疗技术,可以增加局部组织氧压力从而促进接受放射治疗的组织愈合,但是否能提高种植体的生存率还存在争议。虽然,放射治疗可能会对种植体的生存率产生负面影响,但是种植体的骨结合以及功能的稳定性,使口腔种植成为恢复术后缺损以及改善头颈部肿瘤患者生活质量的优良选择。上颌种植、非血管化的游离植骨以及高剂量的辐射等都是影响预后的不良因素,因此还需要做更多的前瞻性研究以及随机对照试验,从而为头颈部肿瘤放疗患者进行口腔种植提供更为科学的理论依据和指导。

编辑: 陆美凤

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