激光联合脱敏剂治疗牙本质过敏症的最新研究进展

2018-8-13 10:08  来源:现代口腔医学杂志
作者:叶恺威 阅读量:9300

    牙本质过敏症(DH)是指牙齿受到生理范围内的刺激时出现的短暂、尖锐的疼痛或不适的现象,是口腔临床上常见的一种症状。其治疗方法较多,临床效果不一。近年来,不少研究者采用激光联合脱敏剂的方法治疗牙本质过敏症取得了比单一疗法更佳的远期效果。现笔者就激光联合脱敏剂治疗牙本质过敏症的研究进展做一综述,旨在为口腔临床工作者提供参考。

    1.牙本质过敏症的定义、临床症状及发生机制

    牙本质过敏症(dentine hypersensitivity,DH)是指牙齿受到生理范围内的刺激,包括机械、化学、温度、渗透压等时出现的短暂、尖锐的疼痛或不适的现象,是口腔临床上常见的一种症状。牙本质过敏一般为牙齿磨损、酸蚀、楔状缺损以及磨耗等因素导致牙釉质部分缺失、牙周萎缩等在外界刺激下产生的典型症状,一般累及几颗牙偶有全口牙,好发于磨牙和前磨牙的牙合面及颈部。

    其发生机制迄今还处于学说状态,代表性的3个学说为:神经终末传导学说、牙本质细胞传导学说、流体动力学说Brannstrom M等,其中流体动力学说被广大学者接受,该学说认为牙本质小管内存在着牙本质小管液,当各种原因导致牙本质暴露,牙本质小管过度开放时,外界刺激会使牙本质小管内的液体过度流动,这种液体的流动引起了成牙本质细胞和其突起的舒张或压缩,从而影响到其周围的神经末梢产生冲动,传递痛觉。

    2.牙本质过敏症的治疗方法

    在临床上,基于现阶段对牙本质过敏症机理的认识,牙本质过敏治疗方法的原理主要为阻塞牙本质小管和抑制牙神经纤维兴奋性。具体治疗方法主要包括脱敏剂脱敏、调磨充填、修复体修复和激光脱敏等。常用的脱敏剂包括:生物活性玻璃材料、含氟化物制剂、Gluma、粘接剂等。目前常用于治疗DH的激光有钇-铝石榴石(neodymium:yttrium-aluminum-garnet,Nd:YAG)激光、铒:钇-铝石榴石(erbium:yttrum-aluminum-garnet,Er:YAG)激光、二极管激光和二氧化碳激光等。临床上所用的脱敏剂由于其沉积和矿化在牙齿表面的物质易随着咬合、机械刷洗等物理作用逐渐被磨耗,远期治疗效果不甚理想,激光凭借其起效迅速、疗效持久等优点在临床上越来越受重视。

    近年来,不少研究者采用激光联合脱敏剂的方法治疗牙本质过敏症并取得了更佳的远期效果。

    2.1 Nd:YAG激光联合脱敏剂

    Nd:YAG激光是一种波长为1064nm的高能量激光,属于固体激光,分脉冲式和连续式两种,功率为0.25~10W不等。其治疗牙本质过敏的主要原理是激光产生的热效应使牙本质表面的有机物变性,无机物溶解,从而封闭牙本质小管,同时也使神经纤维变性丧失传导痛觉的能力。

    (1)Nd:YAG联合生物活性玻璃材料

    生物活性玻璃材料:主要含有磷硅酸钙钠、聚乙二醇,能与水、唾液发生迅速、持续的反应,一方面释放钙、磷离子,同时生物活性材料吸附在牙面,诱导钙、磷离子在牙齿表面的沉积以及在牙本质中的矿化作用,产生沉积在釉质缺损、敏感区或牙本质小管中稳定的结晶状羟基磷酸盐灰石层,这一新的矿化层封闭牙本质小管达到脱敏的作用;另一方面,释放的钠、钙离子可以改变细菌胞膜内外水平衡,抑制和杀灭口腔内的细菌,诱导新的牙釉面形成,从而迅速起到脱敏作用。包晨刚等通过奥威尔脱敏糊剂和脉冲Nd:YAG激光以及它们联合治疗牙本质敏感症的研究中得出:Nd:YAG激光和奥威尔联合治疗牙本质敏感症产生明显的6个月远期疗效。操作方法为:KJZ型脉冲Nd:YAG口腔激光治疗仪(合肥泓博医学科技有限公司,波长1064nm,激光能量180mJ/脉冲,脉冲频率10Hz)。

    奥威尔脱敏糊剂使用时将生理盐水与脱敏粉剂1:1调匀成糊状,消毒棉棒蘸取,在30s内涂布于患牙,停留2~3min。激光治疗以预设好的参数照射患牙敏感面0.5s×10次。李志萍等通过观察脉冲Nd:YAG激光联合锶强化生物活性玻璃治疗牙本质过敏症的临床效果中得出:脉冲Nd:YAG激光联合锶强化生物活性玻璃治疗牙本质过敏症比单一的治疗方法具有更佳的临床效果。

    操作方法为:Nd:YAG激光治疗机(KJZ型口腔激光治疗仪,合肥宏博医疗器械有限公司),工作参数:波长1064nm,激光能量50~150mJ/脉冲,重复频率1~10Hz。在过敏区涂布锶强化生物活性玻璃,干燥1~2min后涂墨作激光增强剂,激光能量选择80~100mJ,每秒10个脉冲,照射时间30~60s。操作中使用护目镜保护患者及术者的眼睛。

    (2)Nd:YAG联合氟化物

    王伟等通过比较极固宁联合氟化钠、氟/钾纳米羟基磷灰石涂膜、脉冲Nd:YAG激光联合氟化亚锡溶液和极固宁治疗牙本质过敏症的疗效中发现,脉冲Nd:YAG激光联合氟化亚锡溶液治疗牙本质过敏症的近期疗效与极固宁联合氟化钠、氟/钾纳米羟基磷灰石涂膜、极固宁相当,但是其远期疗效是最佳的。操作方法为:用氟化亚锡溶液涂擦2min,使用脉冲Nd:YAG进行照射,根据牙齿敏感程度决定激光量,在治疗过程中,以患牙能耐受为准,若患牙疼痛,适当减小功率。

    雷科等通过研究多乐氟誖氟化钠护齿剂、脉冲Nd:YAG激光及其联合应用在牙本质过敏症的临床效果发现,多乐氟誖氟化钠护齿剂与Nd:YAG激光治疗牙本质敏感症均能产生明显疗效,两者结合应用的远期效果更好。并推断多乐氟可以作为Nd:YAG激光治疗后的补充治疗,对开放性牙本质小管有辅助封闭作用,其联合应用将成为未来牙本质过敏症的研究热点。操作方法为:HSM-Ⅲ脉冲Nd:YAG激光牙科治疗机(航天世都制导有限公司,波长1064nm,脉冲宽度:≤150us,脉冲频率:10Hz~60Hz,单脉冲能量:20mJ~200mJ,平均功率:8W)。隔湿,干燥牙面后,脉冲Nd:YAG激光头垂直于敏感牙面照射15s(20Hz,8W,100mJ/脉冲),间隔10s重复照射,共照射60s,用小刷子在牙齿敏感部位涂一薄层多乐氟氟化钠护齿剂。

    李珍等通过体外试验探讨Nd:YAG激光以合适的参数设置联合应用含稳定亚锡-氟系统的多效牙膏对牙本质小管的封闭效果,得出结论:Nd:YAG激光与脱敏牙膏联合应用能在牙齿表面形成熔融样再结晶保护层,较单独使用Nd:YAG激光能更好的封闭牙本质小管,并且该保护层具有一定抗酸蚀能力,使封闭效果更加持久,但其确切的临床疗效尚需进一步的研究证实。仪器为Nd:YAG激光,斯洛文尼亚产,波长1064nm,输出功率0~11W,脉冲输出,使用的激光输出功率1W,频率15Hz,脉宽150μs,照射时间10s,六个循环,光纤直径320μs,距离2mm。

    (3)Nd:YAG联合粘接剂

    光敏黏结剂主要为自酸蚀黏结剂,自酸蚀黏结剂作为治疗牙本质过敏症的方法,机制是黏结剂中的树脂单体聚合后与牙本质胶原纤维网形成混合层,并渗入牙本质小管形成树脂突,从而封闭牙本质小管,使外界刺激的影响减弱达到脱敏。但黏结剂不足之处是不耐磨耗,涂布黏结剂后,在咀嚼过程中牙本质表面的黏结剂易被磨耗,同时一些树脂突也由于外力作用而从牙本质小管中脱落,这些牙本质小管又重新开放,从而导致牙本质敏感复发。

    彭林红等通过对照试验的方法采用脉冲Nd:YAG激光联合光敏黏结剂对54例病历,110个患牙进行治疗,观察即刻疗效和3个月后有效率,得出结论:激光与光敏黏结剂联合应用治疗牙本质过敏症具有较好疗效,可在临床推广应用。操作方法:清洁并干燥过敏牙面,在过敏区涂墨汁,采用脉冲Nd:YAG激光治疗机(北京东泰吉光科技有限公司生产,治疗参数0.75W/15PPS2min)照射30s使墨汁汽化,再次涂墨汁,再次照射,如此反复4次;照射结束后温水冲洗干净残留墨汁,干燥牙面后在激光照射区涂布可乐丽菲露SE-BOND前处理剂20s,然后涂布黏结剂,光固化机光照10s固化。

    杨宾等通过体外实验探讨脉冲Nd:YAG激光与3MESPE粘结剂联合应用对牙本质小管的封闭作用,得出结果:与单纯激光照射组相比,激光联合粘结剂组的牙本质小管封闭更完全,认为脉冲Nd:YAG激光与3MESPE粘结剂联合应用具有良好的牙本质小管封闭作用,并提出二者联合的临床效果及其长期稳定性还需进一步临床检验。应用激光的方法为:在牙面均匀涂布激光引发剂(墨汁)后,将Nd:YAG激光光纤头垂直于样本表面,并在距1mm的准接触状态下来回扫描式照射2min(Nd:YAG激光:HSM-IIIA,四川航天制导公司,激光参数:光纤芯径0.5mm,30mJ,10Hz)。

    (4)Nd:YAG联合脱敏剂治疗老年人牙齿脱敏症

    在早些年的研究中,Nd:YAG联合脱敏剂治疗老年人牙齿脱敏症的良好效果亦的有所报道。马哲等还提出,老年人在临床应用激光脱敏治疗后,为了保持牙面熔融层封闭牙本质小管口的作用持久,适当调颌、纠正夜磨牙症、不用患牙咬硬物、用软毛牙刷刷牙等辅助性措施是必要的。

    2.2 Er:YAG激光联合脱敏剂

    Er:YAG激光是波长为2940nm的固体脉冲激光,其波长位于水和羟基磷灰石的最高吸收峰值,其能量被牙体硬组织结合的水和羟基磷灰石吸收,组织内压力升高通过微爆破反应去除牙体硬组织,且因能量被水汽化所用,故在高效切割硬组织的同时不会造成羟磷灰石熔化,对周围热效应达最小。1997年,Er:YAG就被批准应用于牙体硬组织中,随后Er:YAG逐渐被认可,且发展迅速,在国内外广泛应用于治疗各种口腔疾病。韩亚萍等也证实,Er:YAG激光在光固化复合树脂治疗有牙本质过敏的楔状缺损中有较好的临床应用价值。

    (1)Er:YAG激光联合Gluma

    Gluma脱敏剂主要成分为戊二醛和2-羟乙基甲醛丙烯酸酯(HEMA)。其主要的脱敏机制是戊二醛作用于牙本质小管内的胶原蛋白,使之变性凝固,阻塞牙本质小管。2-HEMA溶于水,可协助戊二醛进入牙本质小管内。作为牙本质敏感的常用治疗方法,Gluma脱敏剂的近期效果确切,但在口腔复杂环境中易破坏溶解,长期效果不理想。许翔等通过VAS评分证明联合治疗较传统的Gluma脱敏剂脱敏或单纯的激光治疗效果更明显、更持久。且认为Er:YAG激光和Gluma脱敏剂联合治疗克服Gluma脱敏剂附着力相对较差、作用时间短和激光治疗疗效不均衡等缺点,而且操作方便、使用安全,有望成为牙本质敏感的理想治疗方案。

    钱付民等通过研究Er,Cr:YSGG激光联合Gluma脱敏剂治疗牙本质过敏的治疗效果也得出同徐翔等类似的远期疗效,并证明Er,Cr:YSGG激光联合Gluma脱敏剂的中远期疗效要高于Nd:YAG激光联合脱敏剂药物,且其对牙体及牙周组织无热损害,认为可作为一种新型的牙本质过敏症的治疗方法。Er,Cr:YSGG激光,又称水激光,对牙体硬组织的作用为:利用Er,Cr:YSGG晶体释放出2780nm波长的特殊激光来激发水分子,使水分子形成具有高速动能的粒子作为媒介来切割牙体硬组织。

    王婕等通过体外研究认为,Er:YAG激光和Er,Cr:YSGG激光均能较好的封闭暴露的牙本质小管,小管面积暴露率无显著差异,说明两者脱敏效果无明显差异。从脱敏原理来看,均利用激光的热效应形成熔融封闭层,但2种激光因波长不同,2940nm的Er:YAG激光的能量吸收率相对较高,两者均能形成有效的熔融层,使得牙本质小管的直径减小甚至封闭。从表面形态来看,Er:YAG激光组形成熔融发泡的蜂窝状外观,封闭层密实、均匀;Er,Cr:YSGG激光组形成熔融、均匀、致密的封闭层;两者均耐腐蚀、摩擦,封堵物不易脱落,牙本质表面均发生了改性。在2种铒激光封闭效果的持久性、微观分子的排列和结构是否有变化,有待进一步深入研究。许翔等的操作方法为:激光治疗仪(Fotona,斯洛文尼亚),以Er:YAG激光照射敏感区域,手具:R02,工作距离:2 cm,治疗参数:100mJ,2Hz)。治疗时手具沿牙龈轮廓从近中移动至远中,然后再冠向移动,重复上述动作,直至覆盖整个敏感区域。嘱患者自行舔舐术区,然后再重复上述步骤2次。治疗中患者如出现敏感,则将手具逐渐远离患牙,直到不适感消失;吹干后,以Gluma脱敏剂反复涂擦,保持60秒后吹干。

    钱付民等为:Er,Cr:YSGG激光(美国Biolase公司),波长2780nm,脉冲宽度140~200μs,频率20Hz,输出功率0~6W,激光探头直径750mm,使用Er,Cr:YSGG激光与牙面呈90°,均匀扫描式照射20s。探头顶端距离牙面约1mm。激光参数:功率为4W、频率20Hz,65%气压、55%水压。以棉卷隔湿牙面,气枪吹干,小棉棒蘸Gluma脱敏剂反复涂搽患牙敏感区域2min。

    (2)Er:YAG激光联合生物活性玻璃材料

    奥敏清是一种新型的生物活性玻璃牙齿脱敏剂,成分由纳米化的生物活性矿物质粉体(磷硅酸钙钠)、聚乙二醇等组成。刘子晗等通过对奥敏清牙齿脱敏剂联合Er:YAG激光治疗青少年牙本质敏感症的疗效进行研究,扫描电镜观察新鲜离体牙结果显示奥敏清、Er:YAG激光及奥敏清联合Er:YAG激光处理均可封闭牙本质小管,且奥敏清联合Er:YAG激光的封闭效果最佳,结合临床试验提示奥敏清牙齿脱敏剂联合Er:YAG激光治疗牙本质敏感,治疗方便,疗效迅速、持久稳定,可以在临床上进一步推广使用。张德辉等也提示Desensitizer Oraviv联合Er:YAG激光治疗牙本质敏感,操作方便,疗效迅速、持久、安全,值得临床推广使用。

    刘子晗等的操作方法:Er:YAG牙科激光治疗机(国食药监械(进)字2012第3242202号,以色列),[d10]开始时对患牙进行清洁、隔湿、干燥后,用激光治疗机机头距牙面5mm,均匀扫描式移动照射10s(20Hz,10W)后,继续在牙面涂布奥敏清牙齿脱敏剂,将其涂布于牙敏感区2min,保持3min后清水漱口。张德辉等为:清洁、隔湿、干燥牙面后,用Er:YAG激光治疗机(KavoKEYⅡ激光治疗机(Kavo,德国),参数:80mJ,3Hz)照射牙齿过敏区60s(探头离牙面3mm)后,继续涂布Desensitizer Oravive于过敏区30s,保持3min后清水漱口。

    (3)Er:YAG激光联合氟化物

    李珍等通过离体实验评价不同参数的Er:YAG激光与脱敏牙膏(新型的含有稳定亚锡-氟系统(stabilized stannous-fluoride system)的多效牙膏)联合应用对牙本质小管的封闭效果。当牙片涂刷脱敏牙膏后使用Er:YAG激光以40mJ、10Hz,非聚焦模式,不带水冷或气冷,直接照射暴露的牙本质表面20s,3个循环,可见大部分的牙本质小管口均管径缩小甚至封闭,当给予稍高能量(60mJ,10Hz)的Er:YAG激光时,即使照射时间缩短为30s(10s/次),仍可产生满意的牙本质小管封闭效果,且牙齿表面未出现裂纹或碳化等过度照射的表现。李珍等认为当Er:YAG激光使用能量稍高、时间稍短的参数设置时,封闭效果会更加完全,但其确切的远期疗效尚需进一步的临床研究证实。

    (4)Er:YAG激光联合粘接剂

    李鑫等通过体外实验研究Er:YAG激光联合3MESPEAdperEasy-one自酸蚀树脂粘结剂堵塞牙本质小管的效果,为其治疗牙本质敏感提供实验室依据,认为Er:YAG激光联合3M ESPE Adper Easy-one自酸蚀树脂粘结剂联合组的树脂突深度明显大于粘结剂组,表明相对低剂量的Er:YAG激光减次照射后,确实有利于树脂渗透粘结和树脂突的形成,堵塞牙本质小管效果良好,但两者联合的临床治疗效果还需要今后的临床实验来检验。操作方法为:每个样本先用Er:YAG激光,Ka Vo KEYLa-ser3万能激光综合治疗仪(卡瓦公司,德国,(60mJ,2Hz)在无水条件下对每个牙本质样本表面进行照射,共照射4次,每次10s。每次间隔期均以三用枪在标本表面喷水以保持表面湿润,再涂布自酸蚀粘结剂,吹匀,光照固化20s。

    2.3 二极管激光、CO2激光联合脱敏剂

    (1)二极管激光联合脱敏剂

    二极管激光具有体积小、价格便宜、无需介质和水冷却、对骨组织和牙髓组织的损伤小、不易损伤周边组织、操作范围容易控制等特点,且较传统的治疗方法更为舒适、快捷。二极管激光治疗牙本质敏感症,主要是通过激光照射牙本质,造成牙本质表层的熔融和再结晶,能在瞬间使暴露的牙本质小管热凝、封闭,降低牙本质通透性,同时低功率的二极管激光还可能改变神经纤维膜对钾离子和钠离子的通透性,增加神经末梢动作电位,刺激神经轴突的内啡呔形成而起到镇痛作用。

    高杰等基于以往不同波长的二极管激光治疗牙齿敏感症的临床研究效果不一,尝试了980nm波长的二极管激光,探讨用980nm波长二极管激光照射牙本质表面后其形态变化,以了解二极管激光对牙本质表面的作用,结论:使用980nm波长二极管激光,在2W,166J/ cm2能量密度时即可有效封闭、牙本质小管口且可避免牙本质过度熔融,可以作为牙本质敏感症的治疗参数,并通过临床试验认为,二极管激光与Pro-argin抛光膏均可用于即刻缓解DH疼痛。尹文国也得出类似的牙齿敏感症治疗效果。两者的研究都局限于比较二极管激光与Pro-argin抛光膏对牙齿敏感症的临床治疗效果,没有进行联合治疗和远期疗效的探究。

    (2)CO2激光联合脱敏剂

    张晋等认为CO2激光因其热效应,当温度高于200℃时能够消除相当一部分碳水化合物,而当温度在300℃~400℃时,失去的水分可以重新合成,其可改变羟基磷灰石晶体的结构,降低矿物质对酸的敏感性,与氟化物联合应用,效果更加显著;并通过临床实验证明:用氟化亚锡凝胶涂擦牙齿敏感处,再用CO2激光进行照射治疗,近期临床疗效肯定,对牙周组织无损害,方法简单易操作,具有临床推广价值。但同样并未进行其远期的探究。

    3.激光脱敏参数讨论

    牙髓温度升高5度,就可能造成严重的牙髓损害。而激光治疗牙本质过敏症中产生的热效应除使得牙本质表面物质变性外,多大的参数其热效应才会影响正常的牙髓,临床上并没有统一标准。李雪英等通过离体牙实验建议:对于牙本质过敏症的治疗,Nd:YAG激光较为理想的参数为(30mJ,10Hz)和(50mJ,5Hz)。郭晓钰等离体牙的研究建议,Nd:YAG激光治疗牙本质过敏症最佳激光能量密度为200~450J/ cm2。黎远皋等离体牙实验认为:应用Nd:YAG激光照射脱敏治疗,每次照射能量在0.8W以下,照射10s,每组照射间隔一定的时间(10s或20s),对于牙髓组织是安全的。

    而汪蕾等经验认为:在机器设置的参数的基础上,对于老年人,由于痛阈高,可以将能量输出有所调高;而对于年轻女性,要将能量输出调低,以免患者在治疗中疼痛不适太明显,甚至拒绝治疗。在Er:YAG激光治疗方面,丁亚娟等基于离体实验的结果认为,照射距离影响最大,最佳工作参数组合是:距离2.0 cm,照射功率0.2W,照射时间30s。激光脱敏也存在一些问题,如患者更易产生牙科畏惧症,对邻面敏感患牙疗效欠佳,治疗成本高,激光应用有风险(主要是对眼睛、皮肤和黏膜的伤害)等,所以激光临床应用时,医生和患者均需佩戴与激光相应波长的防护眼镜,工作室内避免放置镜式反射物。然而,与激光在口腔临床上强大的应用功能相比,这些问题瑕不掩瑜。激光在治疗牙齿脱敏症特别是与脱敏剂的联合应用上,值得我们继续探究和应用。

编辑: 陆美凤

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