颊脂垫修复口腔组织缺损的临床应用进展

2018-10-29 15:10  来源:口腔颌面修复学杂志
作者:王超 张军 阅读量:2228

    颊脂垫是位于颌面部软组织间隙内一种具有复杂空间结构的特殊脂肪团块,其质量、体积较为恒定,个体之间差异较小。Egyedi于报道了颊脂垫在口腔组织缺损修复重建中的应用,至今40年来,关于颊脂垫的临床应用不断被报道,其血运丰富,邻近受区,制备简单,创伤小,成活率高,取得了良好的临床疗效。本文对其解剖基础,手术技巧,术后转归,临床应用,优点及不足综述如下。

    1.解剖结构

    根据包膜、血管来源和固定韧带的分布特点,颊脂肪垫分为前、中、后三叶,前叶有腮腺导管、颊神经和面神经走行其中,主要起保护和润滑的作用;中叶在成人退化;后叶比邻咬肌和颊肌,向周围间隙发出颊突、翼突、翼腭突和颞突,每叶有独立的包膜,由颊脂肪垫上颌骨韧带、颧骨后韧带、眶下裂内侧缘韧带、眶下裂外侧缘韧带、颞肌腱韧带和颊肌韧带固定在周围组织结构上。颊脂垫有一个完整的包膜,而且与周围组织连接疏松,除颞突后部和翼腭突外,易与周围组织分离。从口腔前庭后部切开黏膜及粘膜下层,便可轻易地剥离提取颊脂垫,使之部分或整体移动。

    颊脂垫的后部较深,与翼静脉丛、三叉神经等关系密切,带蒂颊脂垫为岛状组织瓣,有丰富的营养血管,因此颊脂垫不同于一般脂肪组织,具有较强的抗感染和组织修复能力。

    2.制备方法及注意事项

    在全身麻醉或局部麻醉下施行手术,切除病变后,沿颊肌与嚼肌之间用血管钳钝性向后内方分离,显露颊脂垫,颊脂垫瓣即可疝入口腔内。为尽量脱出,轻轻地提起颊脂垫瓣前部,可用手指在口腔外的颧弓下方压迫。动作务必轻柔,将颊脂垫瓣最大限度地向外牵拉,将其延长和改形尽量不破坏包膜及供养血管和脂肪球,注意避免损伤颊脂垫瓣蒂部。把疝出的颊脂垫瓣扩展覆盖缺损区,在无张力情况下与创缘缝合,避免无效腔形成。苏江凌等报道了,为提高颊脂垫的修复成功率,降低术后感染应注意:手术创面要彻底止血,以免积血积液形成死腔,影响组织瓣与创面的贴合。

    组织瓣要充分覆盖创面,并在无张力的情况下缝合创口,严密关闭伤口;颊脂垫结构纤细,操作务须细致轻柔,以免撕断血管和脂肪颗粒,妨碍转移后的成活;切取组织瓣时应紧贴包膜钝性分离,切勿锐性剪切,以防损伤腮腺导管和面神经分支;忌粗暴地游离牵拉颊脂垫的后上部组织,因颊脂垫中轴和血管蒂长度有限,从颊脂垫的解剖可看出,利用它的体部和下部较为方便,因此,取其前2/3做带蒂的转位移植为好;在组织瓣愈合前患者要进流质和软食,避免局部受压,保持口腔清洁;在用颊脂垫修补口腔上颌窦瘘前,应先彻底控制上颌窦炎症,这是修复成功的关键。

    3.临床应用

    上颌窦瘘是拔除上颌后牙常见并发症,此外因不良种植体去除、颌骨炎性疾病、颌骨囊肿等导致的口腔上颌窦瘘偶有发生。直径小于5mm的且上颌窦黏膜正常的瘘口无需特殊处理多可自行愈合。直径较大的瘘口需转移黏膜瓣关闭瘘口,经典的修复方法有颊侧推进瓣,腭侧旋转瓣。颊侧推进瓣为减小缝合张力,需降低颊侧骨板高度改变牙槽突形态,导致后期活动义齿固位不足,增加种植义齿修复难度,腭侧旋转瓣,手术创伤大,患者恢复时间长,而使用颊脂垫封闭瘘口,可有效避免以上不足。

    口腔黏膜下纤维性变好发于印度、泰国及我国的海南、台湾、湖南,咀嚼槟榔是其诱发因素。主要表现为口腔黏膜局限性水肿苍白,黏膜下纤维条索形成,导致组织硬化及渐进性张口受限。手术治疗口腔黏膜下纤维性变常导致组织缺损,近些年应用颊脂垫修复缺损被报道。张建国等认为,颊脂垫是口腔软组织缺损后尤其是翼颌韧带附近组织缺损后进行修复时的良好修复材料。应用颊脂垫修复口腔黏膜下纤维性变切除后遗留的组织缺损,是一种损伤小、效果好的修复术式,可明显改善张口受限症状。同时指出手术治疗仅为暂时性地改善张口受限症状,该病发生与嗜好槟榔有密切联系,治疗该疾病的关键是戒除咀嚼槟榔的习惯。

    Lambade等应用颊脂垫修复口腔黏膜下纤维性变术后缺损20例,取得了良好的功能与美学效果。口内肿瘤术后常伴有组织缺损,同期修复缺损减轻功能障碍尤为重要,褚青松等报道了应用颊脂垫瓣修复口腔肿瘤术后缺损,组织瓣全部成活,2月后其表层包膜类似正常口腔粘膜,且有一定弹性,配合术后开口训练,未发生开口功能障碍。Sagayaraj等应用颊脂垫修复早期口腔黏膜粘液表皮样癌20例,术后3个月对颊脂垫黏膜化,皮瓣坏死,感染,裂开等并发症进行随访,颊脂垫均发生完全黏膜化,其中组织缺损大于5 cm的患者初期发生伤口裂开,所有患者未见术后畸形发生,取得了良好的疗效。

    近几年颊脂垫在种植,牙周领域开始得到推广应用。种植体周围炎比较常见,目前还无一种疗效确切的治疗方案。Kablan等报道了应用颊脂垫修复种植体周围清创后的术区,其愈合的纤维组织紧密粘附于种植体表面,防止种植体周围病损复发,取得了满意的美学及功能疗效。Penarrocha等报道了上颌磨牙区即刻种植骨量不足时,利用颊脂垫作为覆盖材料引导骨再生技术,取得了满意疗效。Guennal等提出上颌骨萎缩后颧骨种植重建咬合时,应用颊脂垫覆盖因颊侧骨量不足而暴露的种植体,可获得颊侧牙龈足够的组织厚度,防止远期种植体暴露。Panda等报道了应用颊脂垫治疗上颌磨牙牙龈严重萎缩,取得良好疗效。此外,颊脂垫被应用于腭裂,颞下颌关节病,药物性骨炎及前颅底瘘的修复治疗,并取得了满意的疗效。

    4.优点及不足

    颊脂垫解剖位置相对恒定,供区隐蔽,与受区相邻,同一术区切口即可暴露并同期移植颊脂垫,减少手术创伤,其血运丰富不易受压和牵拉而引起血供障碍,成活率高。对于口腔内上颌尖牙区、上颌结节、翼下颌韧带、硬腭中份、软腭、颊部及下颌磨牙后垫区中小范围缺损,应用颊脂垫修复缺损临床疗效较好。张晔等认为对于上颌磨牙区的口腔上颌窦瘘,颊脂垫瓣位移到牙槽窝的距离不会导致血供障碍,瓣的大小足以覆盖整个牙槽窝,且该瓣易于制取,易于塑形,瓣修复后面形无明显不对称,瓣修复后无需黏膜移植。颊脂垫瓣可较好地完成该区域的修复。对于双尖牙区和偏腭侧的口腔上颌窦瘘,颊脂垫瓣转移距离加长,瓣的尖端因张力较大会导致伤口裂开。建议采用传统的颊侧推进瓣或腭侧旋转瓣修复上述区域的瘘口。

    Hariram等研究发现虽然颊脂垫封闭口腔上颌窦瘘成功率很高,但是其并不能引导骨再生,因此种植义齿修复时,不建议将种植体直接植入颊脂垫修复的缺损区。为促进骨再生,应用颊脂垫修复缺损时同期行适宜的植骨术。颊脂垫提供的组织量有限,Rapidis等提出应用颊脂垫修复范围超过4 cm×4 cm×3 cm的缺损,会增加组织瓣坏死可能。Castellani等通过对46例应用颊脂垫修复口内缺损患者进行随访,提出颊脂垫适用于直径小于4.5 cm的缺损,缺损过大会增加颊脂垫坏死、创口裂开等风险。颊脂垫被认为保持面部美观发挥重要作用,部分学者认为单侧颊脂垫的制备可降低患侧颊部丰满度,导致面部不对称畸形。通过对24例患者术后照片评估研究认为应用颊脂垫修复口内缺损后不会导致面部不对称畸形。

    综上所述,颊脂垫作为缺损区的邻近组织瓣,是修复口内中、小缺损的一种理想方式,特别适用后颊部,上颌前庭沟后份,上颌牙槽突后份组织缺损。其制备方法简单,供区瘢痕隐蔽,血运丰富,抗感染能力强,瘢痕挛缩小,可有效恢复外形,防止继发的功能障碍。总之,颊脂垫在临床上有独特的应用价值,是一种修复其邻近中、小组织缺损简便且并发症少的理想方式,在临床应用方面前景广泛。

编辑: 陆美凤

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