骨性Ⅲ类错牙合是临床上较为常见的错牙合畸形，既往研究表明42%～63%的此类患者中存在上颌发育不足的情况。上颌前方牵引是一种临床上常用的纠正上颌骨发育不足的正畸方法，适当的牵引力能刺激上颌骨周围骨缝产生新骨沉积，同时牵拉上颌骨前部骨膜，有效引导上颌骨向前下方生长，增加上下颌骨协调性，从而改善软组织侧貌。
传统上颌前方牵引的口内装置通常将矫形力通过牙齿和腭部组织，间接作用于上颌骨复合体，在促进上颌骨骨性生长的同时不可避免会出现许多不利的牙性效应，例如上前牙代偿性唇倾、下前牙舌倾和上颌磨牙的前移及伸长，影响矫治效果的长期稳定性。为了尽可能增大骨性效应，上颌前方牵引需要联合口内强支抗的支持。随着正畸学技术的发展，国内外的正畸科医师越来越多地应用口内微种植体联合上颌前方牵引矫治生长发育期上颌骨发育不足引起的骨性Ⅲ类错牙合，并取得了显著的临床成果。
不同于传统上颌前方牵引的口内装置，微种植体上颌前方牵引将矫形力通过微种植体直接传递到上颌复合体的骨缝区域，能有效促进上颌骨向前下方生长，减少甚至避免传统上颌前方牵引中常出现的的不利牙性效应，体现出稳定的骨性强支抗效果，且更不易复发。本文将对微种植体联合上颌前方牵引治疗中的植入位点、牵引力值及方向、治疗时机、治疗效果的稳定性等方面进行简要综述。
1.微种植体在上颌前方牵引中的临床应用
在微种植体联合上颌前方牵引治疗中，临床上通常采用微钛板式种植体和微螺钉种植体这两种口内装置。微螺钉种植体体积小，可在口内直接植入，无需翻瓣，患者舒适感强。微钛板种植体通常需要2～3枚钛钉固定，其板状固位更为稳定，但植入和取出时均需翻瓣手术。临床上根据是否联合使用口外前牵面弓，可分为微种植体口外前牵面弓式和微种植体口内颌间Ⅲ类牵引式。前者通常于上颌骨的不同区域植入微种植体，并与口外前牵面弓进行弹性牵引。后者通常将微种植体植于上颌颧牙槽嵴区和下颌侧切牙与尖牙牙根间，利用上下颌微种植体行颌间Ⅲ类牵引。
1.1微种植体口外前牵
Stven等将Branemark骨融性种植体植入一位12岁患儿的上颌颧牙槽嵴区，并与口外前牵面弓进行弹性牵引，8个月后发现该患儿上颌骨向前下方向旋转并且生长了4mm，患儿的面中部丰满度得到很大改善，1年后追踪发现治疗效果稳定无复发。Lee等在相同的上颌骨区域行微钛板种植体联合口外前牵，发现上颌骨能实现较好的前方移动且能够最大限度地减少上颌骨的逆时针旋转。
Kale等，Yan等和Ge等对比了传统和微种植体上颌前方牵引，发现微种植体组比传统组的上颌骨缝受到更大的应力，更有利于上颌骨向前下方生长，且产生的牙性效应小于传统组，体现出稳定骨支抗的优点。
1.2微种植体口内颌间Ⅲ类牵引
Hino等和DeClerck等利用微钛板行口内颌间Ⅲ类牵引，发现其前移量大于快速扩弓联合前方牵引，实现了最少的上前牙代偿性唇倾。Elnagar等比较了微钛板联合口外前方牵引（重力和间断力）与微钛板口内颌间Ⅲ类牵引（轻力和持续力），发现治疗后上颌骨均明显向前移动，但后者在垂直向控制和下切牙的唇倾度控制方面效果更好，且治疗时间更短，这可能是因为前方牵引面弓由于其美观性和约束性，患者配合牵引时间远低于前者所致。另外在作用机制方面，微种植体面弓的颏部较强的反作用力可能直接刺激关节组织改建，甚至有造成关节损伤的风险。而颌间Ⅲ类牵引运用橡皮圈温和的力量，大大减小了对颞下颌关节的损伤。
2.微种植体上颌前方牵引的方式
虽然众多学者发表了微种植体上颌前方牵引的相关研究结果，但对临床应用中微种植体植入的位置、牵引的方向和力值、最佳矫治时机和治疗效果的稳定性等未达成一致意见，值得注意的是微种植体前牵引与传统前方牵引在这些方面存在一定区别。
2.1微种植体植入位置及其对比
在以往临床实践中，上颌骨颧牙槽嵴区、两侧尖牙与侧切牙牙根之间和上颌腭部常被作为微种植体植入的位置。Misch等研究表明，上颌颧牙槽嵴区域的骨密度高于上颌牙槽骨的骨密度，且其周围没有牙齿、血管和神经组织等，解剖结构受损的风险很小。当选择两侧尖牙与侧切牙牙根之间作为植入位置时，由于上颌骨前部骨皮质较薄，且微种植体植入方向与牵引方向一致，种植体植入该部位后稳定性存在隐患。
另外，腭部黏膜存在角化上皮，使得植入物不易受到炎症的影响，且此区域皮质骨较厚，有利于保持微种植体的稳定性。以下介绍不同植入区域的临床研究对比。在临床上，不同上颌牵引位点对上颌骨的生长和旋转趋势有不同的影响，所以在选择微种植体植入位置时，应对患者的垂直生长型、前牙咬合等情况进行判断。
Kircelli等选择前牙区作为微钛板植入区域，发现可使前牵力的力矩更接近阻抗中心，且上颌周围骨缝因其靠前的位置受到更多的前牵力影响。Lee等分别于鼻旁骨壁（前牙区）和颧牙槽嵴处植入的微钛板种植体联合口外前牵并进行对比，发现鼻旁骨壁（前牙区）组的上颌骨的下部前移量较多，且能够相对减少上颌骨的逆时针旋转，而颧牙槽嵴组的上颌骨中间部分前移较多，且对上颌骨周围骨缝的作用比鼻旁骨壁强。
罗晨等在三维有限元模型实验中得出相同结论，研究将微种植钉植于上颌前牙区和颧牙槽嵴区并施加相同方向和大小的前牵力，上颌骨分别呈顺时针旋转趋势和逆时针旋转趋势。由此可得出结论，微种植体植入部位在前牙区时，该治疗对有开牙合倾向的患者有利；植入部位为颧牙槽嵴时，对治疗覆牙合较深的患者有利。
2.2牵引方向
在以往的传统及微种植体前方牵引研究中，众多学者都选择与牙合平面呈30°的牵引方向，并取得一定的临床效果。然而，Yan等发现微种植体口外前方牵引方向需与牙合平面呈20°时才可实现上颌骨复合体沿牵引方向的平行移动。Moon等研究结果显示，对于短面型患者，建议在尖牙及第一前磨牙间植入种植钉并以与牙合平面呈－45°角度牵引或以－45°角度进行微种植体颌间Ⅲ类进行牵引；对于长面型患者，建议在尖牙及第一前磨牙间植入种植体并与牙合平面呈－15°角度进行牵引；对于覆牙合正常的患者，推荐在腭部植入微种植钉并以－30°牵引，可达到上颌平行移动的效果；对于严重面中部发育不足的患者，建议以－30°角度行微种植体颌间Ⅲ类牵引。
2.3牵引的力值
对于上颌前牵力值大小的选择，国内外学者一致认为每侧300～1000g（2.94～9.8N）是合理的牵引力值范围。罗晨和Yan等在有限元模型中使用每侧500g（4.9N）力量进行微种植体联合口外前方牵引，Stven则选用每侧400g（3.9N）的力量，均得到较为满意的临床效果临床疗效显著。但在最新的研究中，Ge等在微种植体联合口外前牵的治疗中选用每侧200～250g的轻力，在上颌快速扩弓联合口外前牵中选用每侧400～500g（3.9～4.9N）的中力，虽然使用的牵引力不同，但两组却达到了相同的上颌前牵效果，各项差异无统计学意义。
DeClerck等使用每例100～250g（0.98～2.45N）的轻力进行的微种植体口内颌间Ⅲ类牵引，治疗后上颌骨位置也发生明显前移。这提示微种植体前牵中所需的前牵力可能小于传统牙支抗式前牵，且其矫形力的传递效率更高。
2.4治疗的时机
目前，大量研究将乳牙列期、替牙早中期、替牙晚期及恒牙早期的上颌前方牵引效果进行了对比。Lee等认为虽然治疗后乳牙期患者相较替牙早中期患者效果明显，但复发倾向也更大，故乳牙期至替牙中期的患者疗效相似。曾祥龙认为替牙早期是上颌前方牵引的最好时机，在儿童第一恒磨牙和四个恒上切牙萌出后即应开始治疗，随着年龄的增长，上颌前方牵引的骨性效应减少，不良的牙性效应增加。
目前，普遍认为传统前方牵引对于乳牙列和混合牙列早期伴有上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类错牙合患者疗效较好；而微种植体前方牵引治疗方法则对于混合牙列晚期或恒牙列早期上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类患者疗效较好，但其远期疗效并未见报道。但值得注意的一点是，若在第一磨牙和第二前磨牙间植入微种植体，则需等这两颗恒牙即将或完全萌出后进行植入。同理，如在下颌尖牙区或鼻旁骨壁处植入种植体，需等恒尖牙萌出，以避免对恒牙的萌出造成干扰。
一般来说，微种植体前方牵引不影响托槽和附件的粘接，因此可同时进行骨矫形和牙齿矫治，对于混合牙列晚期或恒牙列早期患者而言可大大减少治疗的时间，且微种植体亦作为后期固定矫治中的推磨牙向后或内收前牙的骨支抗。
2.5是否应该配合扩弓
上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类患者通常同时存在矢状向、垂直向和水平向的上颌骨发育不足，因此当牵引上颌骨向前下方生长时，上颌扩弓也必不可少。在传统口内装置联合前方牵引中，众多研究发现联合快速扩弓或反复扩缩牙弓有利于获得更多的骨性改建。Kim等发现，扩弓后再行上颌前牵引相比于直接前牵，可获得更大的上颌生长效果，并减少了不良的牙性效应，所需牵引力更小且疗程缩短。随着种植支抗技术的发展，众多学者开始应用上颌骨性扩弓联合前方牵引。
Ngan等将两颗微螺钉种植体植入上颚前部作为上颌扩弓器的骨性支抗并行前方牵引，治疗后上颌骨前移的量远远超过单纯快速扩弓联合口外前牵，这为微种植体在上颌前方牵引中的应用提供了新的思路。但同时也有学者认为，上颌快速扩弓联合前牵对上颌骨矢状向的作用与单纯前牵无明显差异。目前，对于上颌扩弓是否有利于前方牵引治疗目前尚存在争议。
3.治疗效果的稳定性
针对上颌骨发育不足引起的骨性Ⅲ类错牙合畸形的治疗，其前方牵引效果的稳定性备受关注。Stven在对一例12岁患儿行微种植体口外前牵治疗8个月后发现面中部凹陷得到改善，1年后追踪发现治疗效果稳定无复发，但其远期效果有待进一步研究。Ngan等均认为前方牵引效果的维持主要表现在对下颌骨过度生长的有效控制上，而非上颌骨的改变。目前对于如何控制下颌骨的过度发育尚无有效手段，这在一定程度上影响了治疗的稳定性，如何在前方牵引治疗的同时有效抑制下颌骨的过度发育尚有待进一步研究。
4.总结
综上所述，针对上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类患者，微种植体前方牵引相较传统前方牵引的优点如下：①可实现更多的上颌前移；②可实现最大程度的骨性效应；③牵引力更接近上颌复合体的阻抗中心；④减少上颌骨的逆时针旋转和下颌骨顺时针旋转；⑤上下颌间Ⅲ类牵引需较少的患者配合，可实现22～24h/d持续力牵引；⑥轻力；⑦对替牙列晚期和恒牙列早期的效果优于传统前方牵引，临床应用年龄更广；⑧可同时进行牙齿矫正，进而治疗缩短疗程；⑨微种植体可作为后续固定矫正的骨支抗。但也存在缺点：①入侵式手术（植入和拆除），且操作复杂；②费用贵；③微种植钉和微钛板周围炎和脱落风险。
微种植体前方牵引适用于轻中度上颌发育不足为主的骨性Ⅲ类错牙合畸形患者，为无法获得足够的牙支抗或已经错过传统前牵最佳矫治时机的患者提供了新的治疗方法。临床治疗中，应综合考虑患者年龄、口腔卫生状况、配合度、颅面部垂直生长型以及牙性代偿等情况，合理选择最佳的治疗方式。微种植体前方牵引一般可以获得良好的短期疗效，但其治疗后的长期疗效与复发未见报道，有待于进一步的深入追踪观察。
