数字化咬合重建的流程管理

据流行病学调查及文献报道，颞下颌关节紊乱病的患病率达10.5%～54.0%，且部分患者合并牙齿磨耗。对于这类患者而言，咬合重建是一种常见的治疗手段。20世纪80年代，国内有学者提出咬合重建的概念：缺牙并有最广泛接触位不正常者，需改正颌位后再建立牙合关系。
彼时咬合重建领域主要关注颌位、垂直距离和咬合关系。随着国内外学者研究的不断深入，现今的咬合重建领域在颌位、垂直距离和咬合关系三者基础上，将颌面部肌肉、颞下颌关节纳入口颌面部咀嚼器官咬合重建的研究范畴内，将牙齿的形态、功能、美观与颌面部美观整体考虑。
因此，现代咬合重建理论主要包括四大环节：下颌位置、垂直距离、牙合平面、动态引导与静态咬合。咬合重建的基本理论与原则不仅仅局限在口腔修复学领域，在口腔正畸学、正颌外科学等领域也同样适用。伴随着数字化技术在口腔领域的应用，数字化咬合重建应运而生。本文旨在介绍数字化咬合重建中重要的四个临床环节，以供临床参考。
1.确定下颌位置
寻找到舒适、稳定的下颌位置是咬合重建治疗的第一步，后续对垂直距离、牙合平面及动静态牙合型的设计，都以该位置作为基础，因此下颌位置是咬合重建最重要的要素。对于下颌位置的重要性，大多数学者都能取得较为统一的认识，然而对于常用的建牙合位置——正中颌位的理解，仍有一定争议。
美国口腔修复学会编辑出版的《口腔修复学词典》（Glossary of Prosthodontic Terms，GPT）第1版将正中颌位定义为处于正中关系时的下颌位置。而正中关系尚未达成共识，最后位、最上位、上后位、前上位理论都曾被提出。
目前最新的第9版《口腔修复学词典》对正中关系的特征定义如下：临床上与牙的接触状态无关；髁突位于最前–最上位，正对关节结节后斜面；这个位置上，下颌只做单纯的转动；处于舒适的生理状态，下颌可以从该位置开始进行前伸、侧向和垂直向运动；可重复的参考位。
总的来说，对于咬合重建的建牙合位置，髁突应处于关节窝内合适的生理位置，并能从该位置出发做单纯转动和无干扰的功能运动（前伸、侧向和垂直向运动）。当颞下颌关节形态没有异常，下颌运动过程中无干扰和不适，表示此时下颌处于健康的颌位关系，咬合重建可以在当前颌位的基础上进行，成为生理性颌位。若存在下颌运动时肌肉酸痛，运动路径异常等症状时，表明此时下颌位置处于病理性颌位，此时就需要针对病理性颌位的诱因进行分析，可以考虑采用牙合垫等治疗方法缓解症状后，再通过髁突再定位寻找合适的建颌位置。
正中颌位可以满足多数情况下的建颌需求。手法寻找并确定下颌位置是传统咬合重建的第一个环节，包括双手引导法以及颏点引导法。然而以上方法需要大量临床训练才能获得较好的可重复性和准确性，这也导致了咬合重建是一项技术敏感性高的医疗操作，不利于掌握和推广。数字化技术的出现有望改善这一现状。电子面弓是数字化咬合重建临床流程中，用于寻找并确定下颌位置的重要设备。
电子面弓又称运动面弓，其与传统机械面弓最大的区别是：传统机械面弓只能转移特定参考平面的颌位关系，例如眶轴平面、鼻翼耳屏面，而电子面弓不仅可以转移特定参考平面的颌位关系，还可以记录个性化的下颌运动轨迹，并通过数据分析计算，确定正中颌位。
确定完正中颌位后，可采用咬合记录硅橡胶记录患者此时的咬合关系，结合电子面弓计算得出的下颌运动数据（侧方髁导斜度、迅即侧移、前伸髁导斜度等）进行后续的上牙合架操作。目前常见的电子面弓水平向和垂直向误差约在2mm以内，角度误差约为2°，可以满足临床精度需求。
2.确定垂直距离
垂直距离（vertical dimension，VD）是指自然咬合时鼻下点到颏点之间的垂直高度，又称为咬合垂直距离（occlusal vertical dimension，OVD）。当上下颌牙列完整时，垂直距离保持稳定，口颌系统的咀嚼肌也处在生理性适应范围之内。当牙齿牙合面磨耗导致垂直距离降低时，会对面部美学、生物力学功能平衡造成影响。若修复不当造成垂直距离抬高，容易导致患者出现咀嚼肌过度活跃造成的肌肉酸痛等不适症状，甚至引起磨牙症和颞下颌关节紊乱等问题。因此，维持一个合理的垂直距离范围至关重要，需要指出的是，垂直距离并非某个精确的数值，而是某个范围区间。
对于咬合重建，首先需要判断现有垂直高度是否在生理性适应范围之内，如果不在此范围内，需要决定是抬高还是降低现有垂直距离。对于需要进行垂直距离调整的患者，在进行任何不可逆的操作之前，都必须先采取可逆操作验证咬合改变的安全性与正确性，如使用牙合垫、诊断性牙合贴面等。
在患者牙列没有明显磨耗、后牙区磨牙没有过多缺失的情况下，一般考虑垂直距离的高度变化不大。如果患者在现有垂直距离上无不适症状，且现有垂直高度不影响修复空间等临床问题，建议维持现有垂直高度，这同样适用于佩戴原有旧义齿无不适的患者。对于牙列出现明显磨耗，或者起支撑作用的后牙大部分缺失的患者，则很可能存在垂直距离的降低，应该适当抬高咬合高度，以便进行后期咬合重建的修复。
同时应避免以单纯增加垂直距离为目的的修复，这样容易导致无修复需求的牙列在咬合抬高后出现修复并发症。局部的咬合抬高也必须禁止，否则将造成整体咬合的不稳定与运动干扰。传统确定垂直距离的方法包括面部观察法、现有旧义齿和以往面相照评估法等。除了以上的方法，数字化时代还出现了将大数据预测与头影侧位片相结合评估垂直距离的方法。
在头像侧位片上可以测量下面高（lower facial height），其定义是XIANS与XI-PM的交角角度。同时结合大量人群垂直距离数据，可以预测该患者安全的垂直距离调整空间。但截至目前为止，没有一种单一可靠的方法可以确定垂直距离，因此临床上需要使用多种方法进行综合判定。
3.确定牙合平面
牙合平面（occlusal plane，OP）在口腔医学领域存在多种定义。目前广为接受的定义是指从上颌中切牙的近中邻接点到双侧第一磨牙近中颊尖所构成的假想平面。不同学科的学者基于各自学科对牙合平面的需求和理解，也提出了具有各自特色的牙合平面定义。例如Dawson等认为将牙合平面理解为几何学意义上的平面并不完全准确，牙合平面是指涉及切牙切缘和前磨牙、磨牙牙尖咬合面的平均曲率，包括前牙曲线和后牙曲线。
Slavicek等则定义牙合平面是一个由下颌中切牙近中邻接点到下颌第一磨牙远中牙尖构成的假想平面。对于咬合重建患者，重建前必须确认现有牙合平面是否符合生理性功能运动的要求，若牙合平面符合以下要求，可以在该牙合平面基础上进行咬合重建。其具体要求如下：从冠状面观察，牙合平面应与双侧瞳孔连线平行；从矢状面观察，牙合平面应与鼻翼–耳屏线平行；将模型上牙合架，观察牙合平面是否平分上下颌咬合空间。同时还应考虑Spee曲线与Wilson曲线与牙合平面之间的协调关系。
3.1Spee曲线
Spee曲线是指下颌牙齿功能尖在矢状面上所连成一条凹向上的曲线。上颌牙齿功能尖在矢状面上连成的曲线则称为补偿曲线。Spee曲线的曲度体现的是牙尖连线的弯曲程度，其与下颌功能运动时髁突在关节窝内的运动相关。Spee曲线的设计，在后牙区应较低平，此时下颌若做前伸功能运动时，髁突沿着关节结节后斜面向下前向运动，上下牙列依靠切牙和部分尖牙的引导功能实现前伸运动，后牙则迅速分离，使得前伸功能运动过程中，后牙区不会造成咬合干扰。
若前伸运动时观察到后牙区的咬合干扰，这些咬合干扰造成的牙体组织和（或）修复体之间的碰撞，不利于治疗效果的长期稳定，容易出现冠松动、脱落等机械并发症。当然Spee曲线过度低平也是临床治疗长期稳定的一个危险因素。Spee曲线过度低平虽然很大程度上避免了后牙区的咬合干扰，然而前伸运动时，上下颌后牙区分离程度过大，造成咀嚼效率降低，影响患者进食等日常生理活动。
3.2Wilson曲线
Wilson曲线是指在冠状面，连接双侧同名牙的功能尖与非功能尖所形成的一条凸向下的曲线。在最理想情况下，上下颌牙列位于牙尖交错位（intercuspal position，ICP）时，上下颌牙列的Wilson曲线曲度相互匹配，此时上下颌牙列处于咬合最紧密的状态。若Wilson曲线的曲度过大，下颌在进行侧方功能运动时，为了避开咬合干扰，其运动路径并非是一条平直的曲线，在垂直向上会形成一个为了规避咬合干扰的异常运动路径。这个异常路径一方面导致咀嚼肌肌肉异常收缩活动，肌肉耗能增加，患者可能会出现咀嚼肌酸痛等不适症状；另一方面，这种垂直向上的规避路径，会造成后牙区垂直距离减小，修复空间随之减小。
若Wilson曲线的曲度过小，下颌进行侧方功能运动时，工作侧形成咬合干扰，这些咬合干扰造成的牙体组织和（或）修复体之间的碰撞，同Spee曲线过陡一样，会造成冠松动等机械并发症的发生，损害长期稳定的临床疗效，后部垂直距离也随之增加。
3.3数字化虚拟牙合架确定牙合平面
在虚拟牙合架上，可以观察该牙合平面是否符合以上要求，并依据电子面弓所获得的的个性化咬合参数，进行Spee曲线和Wilson曲线的设计。同时可以在口外采用牙合平面板再次验证。
4.确定动态引导与静态咬合
下颌进行功能运动时，牙齿起到一定的引导功能，体现为前伸引导和侧方引导。前伸引导是一种下颌运动保护机制，与前牙及部分尖牙的功能面有关。当下颌进行前伸运动时，下前牙顺着上前牙及部分尖牙舌面形态的引导，后牙区自然形成咬合分离，避免后牙运动干扰及髁突的磨耗。侧方引导也是一种下颌运动保护机制，当下颌进行侧向运动时，工作侧的引导非工作侧咬合分离，避免非工作侧牙齿产生干扰。
静态咬合是指上下颌牙齿的咬合接触方式。传统修复中，点与点式“三点接触咬合”（又称为“ABC式咬合接触”）是较广为接受的做法，即上颌颊尖的舌斜面与下颌颊尖的颊斜面形成接触点A，上颌舌尖的颊斜面与下颌颊尖的舌斜面形成接触点B，上颌舌尖的舌斜面与下颌舌尖的颊斜面形成接触点C。但对于种植–修复的咬合设计来说，“三点接触咬合”模式不利于种植体的稳定，尤其是“ABC”中的C点接触，容易形成侧向力，不利于种植体与植体周组织的健康。所以，对于种植–修复的患者来说，还是采用两点“AB式”的尖–窝接触更合适，这样的接触方式能确保植体轴向受力，避免水平不良应力。
动态引导和静态咬合都涉及到牙齿形态与个性化咬合参数（例如：前伸髁导斜度、侧方髁导斜度、迅即侧移等）之间的协调。采用数字化手段，可以在电子面弓所获取的个性化咬合参数的基础上，结合虚拟牙合架，数字化重现患者的个性化下颌功能运动轨迹，从而用于指导牙齿形态的设计，继而确定动态引导和静态咬合。在CAD/CAM制作最终修复体之前，也可在该基础上进行虚拟调牙合。
5.结语
咬合重建是一项技术敏感性高的临床技术，不仅仅涉及到牙体组织，也涉及咀嚼肌、颞下颌关节。咬合重建不能仅仅考虑如何重建牙齿形态，而应全局考虑如何重建患者个性化、舒适的口颌系统。做好咬合重建，最关键的步骤是如何将下颌位置，垂直距离，牙合平面和动态引导、静态咬合综合考虑，并将其形成系统化、标准化的临床工作流程，避免咬合重建的并发症。随着数字化的不断发展，咬合重建领域也出现了许多数字化辅助设备，这些设备不断完善和推进着咬合重建向精准化、个性化方向发展。
但是也必须警惕由于数字化设备辅助而忽略对临床流程的重视。本文通过对咬合重建的四大关键环节进行介绍，形成数字化咬合重建的临床工作流程，以期为临床医师进行咬合重建时提供参考。
总之，只有通过对患者进行全面细致的资料收集，综合患者主诉及治疗需求，流程化制定治疗方案，才能提高咬合重建的治疗成功率，更好改善患者的口颌系统健康乃至全身健康。