微创在儿童口腔医学诊疗中的应用概述

2016-5-25 10:05  来源:医学论坛网
作者:王小竞

    儿童口腔医学不同于口腔其他学科,其显著特点为学科界限以就诊对象的年龄划分。不同国家关于儿童年龄的界定不一:在我国患者的就诊年龄≤15岁,但有逐步放宽的趋势;美国儿童牙科学会(AAPD)关于儿童口腔医学的定义指出,儿童口腔医学以治疗身体、精神、情绪等正在生长发育变化中儿童为对象,关注患儿的生理和心理两方面的健康。

    近年来,儿童口腔诊疗的微创理念渐入人心,这主要体现在:综合考虑患儿的心理、健康和功能需求;预防为主、防治结合;采用对牙齿软硬组织损伤更小的方式进行牙科诊断和治疗等几个方面。今天我们主要讲述微创在以下5个方面的应用。行为管理与无痛治疗

    行为管理中的微创理念主要体现在医师使用合适的语言与患者进行情感交流,及时发现和消除患儿的恐惧、焦虑、紧张,建立患儿对口腔治疗环境的适应力和对疼痛的耐受力,时刻关注患儿心理健康等方面。

    首先,非药物性行为管理。临床上,可以通过告知-演示-操作(tell-show-do),治疗前体验,对儿童进行正强化,分散其注意力,以及通过模范作用、语言控制、保护性固定等方法,对患儿进行非药物性行为管理。

    其次,药物性行为管理与无痛治疗逐渐被广泛应用于临床,主要包括局部麻醉技术、镇静镇痛技术以及舒适化口腔治疗技术的应用。

    局部麻醉已被广泛应用。临床上,我们可使用表面麻醉、牙髓活力测试剂及冷冻麻醉喷剂等微创技术。但要注意局部冷冻麻醉适用于小型门诊手术,如脓肿切开、乳牙/松动牙的拔除等。此外,近年来出现的计算机控制局部麻醉输注设备,可用于口腔局部浸润麻醉、传导阻滞麻醉、补充麻醉等所有类型的麻醉技术。还有一种无针注射器,以喷雾形式将麻药渗入皮下组织,不刺激损伤神经,但缺点是使用时声音较大,可能会惊扰到患儿。

    镇静镇痛技术中,目前应用越来越多的是笑气,但要严格掌握适应证,不建议4岁以下儿童使用。

    舒适化口腔治疗即基于微创的理念,一般由麻醉医师全程参与进行的全麻下口腔治疗。这种治疗能够为口腔医师提供更好的治疗环境,减少因患儿不配合引起的治疗失误,保证治疗质量和远期疗效。该技术的优点是:可杜绝治疗中不良刺激,利于儿童身心健康;一次解决全部牙齿问题;避免非全麻下的医疗风险;使得身体状况特殊的患者顺利完成治疗。龋病及牙髓、根尖周疾病微创理念在口腔诊疗中无处不在,其更关注于疾病的早期发现、早期诊断和早期治疗,并随后对疾患造成的不可逆损害进行最小侵入且利于患者的治疗。

    儿童龋的早期诊断早期诊断儿童龋的意义在于可减少治疗时可能产生的创伤,评估龋活跃性、判断患龋风险,辅助防治方案的制定。儿童龋早期诊断的技术有多种,如紫外光龋齿检测技术(使用龋齿探测笔)、定量光导荧光技术(QLF)等。

    微创去腐方法机动机械法,临床上可使用微创车针和改良洞形;因微创车针直径更小,避免了过多切削健康牙体组织;再者,操作视野更清楚,可进行准确切削。

    化学机械法,则使用化学药物软化龋坏组织,再以手用器械清理。有体外试验研究表明,与传统去龋方式相比,化学机械法去龋后剩余组织的显微硬度和表面粗糙度与健康牙体组织相似,且化学去腐法对牙本质小管破坏小。

    光蚀法,即使用激光去除腐质,激光有很多种。激光备洞的优势在于:①无振动、无痛制备窝洞、少用或不用麻药;;备洞不激惹牙髓;③可有效去除牙齿表面腐质,裂纹大大减少。激光在牙髓切断术和根管治疗中亦有显著优势:①可有效降低切髓术中出血;②在去除玷污层及保护根管程度优于镍钛器械和传统K锉,也增加了牙本质小管的开放,且裂纹大大减少;③在根管消毒方面,可有效去除根端生物膜。

    龋病充填的微创理念随着充填治疗技术的不断改进和更新,牙体修复更趋于保存更多的牙体组织,并将龋病的治疗与预防有机结合。

    乳牙龋病治疗的主要目标是控制菌斑活跃性,终止龋病发展。治疗方式包括开放病损;封闭病损;部分去除腐质,微创修复等。治疗理念更强调菌斑控制而非充填龋洞;治疗过程中,不使用局部麻醉,使患儿更易于接受治疗(也适于牙科恐惧的患者),治疗总时长小于10min;对于龋近髓且无明显症状者,可采用间接牙髓治疗,即保留近髓部分龋坏,暂封;观察后无症状可行永久修复,不必再次去龋。

    儿童牙髓病的微创诊断目前临床上最常用的牙髓活力检测方法为温度试验和电活力测试。二者各有一定的局限性:热活力检测,是患者的一种主观反应,易激惹牙髓,乳牙及年轻恒牙不适用;而电活力检测需形成闭合环路,根尖开放年轻恒牙和乳牙易得到假阳性结果。

    此外,还可检测牙髓血流量(PulpalBloodFlow,PBF),PBF可一定程度上反映牙髓活力状态。PBF检测可用于检查健康牙齿、患牙的血供情况,无刺激性,适用于儿童年轻恒牙牙髓活力测试。目前发展起来的相关技术有激光多普勒、超声多普勒、激光透射等。该方法亦有一定的局限性,主要用于检测前牙,且局限于冠髓。

    盖髓剂目前,临床常用的盖髓剂有Ca(OH)2和MTA两种。此外,还有一种新型盖髓剂Biodentine,具有更好的生物相容性,可用于盖髓术、牙髓切断术、根尖诱导成形术、根尖倒充术等。

    充填材料微创理念近年来受到全世界范围内众多口腔医师及学术专家的广泛关注。随着树脂、玻璃离子、预成冠等修复材料的发展,充填也越来越趋于微创。充填过程中,邻面洞备洞和充填均需要成型片,充填后的充分抛光等等均是微创修复不可缺少的部分。

    外伤及口腔外科微创掠影

    儿童口腔医疗中,外伤的微创治疗原则为保证继承恒牙生长发育的前提下尽量减少创伤。

    年轻恒牙牙外伤诊疗中最棘手的问题是牙髓活力判断,而可靠地判断可为进一步治疗提供依据。可使用激光多普勒牙髓血流测试,使用该仪器采集信息,分析处理后可得出牙髓活力报告供临床参考。使用多普勒血流检测仪还可确定年轻恒牙牙震荡、牙脱位后的牙髓活力。

    进行拔牙等其他口腔外科操作时,应采用创伤小的微创拔牙器械,例如拔牙钳要求喙更薄;拔牙挺应刃更利。一些常见的其他外科门诊手术,例如黏液囊肿、舌下腺囊肿等常见的黏膜病损的门诊手术可采用冷冻治疗等创伤小的治疗方式。而正畸牵引埋藏牙、拔出多生牙等的开窗手术,也应尽量做到微创。

    咬合诱导

    第四军医大学口腔医学院儿童口腔科在国内率先开展儿童咬合诱导治疗,咬合诱导主要是针对一些不良习惯,如吮咬、异常吞咽及吐舌、口呼吸、偏侧咀嚼等,进行早期矫治。咬合诱导对不良习惯的早期矫治的优点在于顺势而为、易得更佳效果;避免颌骨异常发育,降低二期矫治难度,如早期矫治乳牙反,可降低成人正颌矫治几率。

    预防

    外源性色素沉着牙齿近颈缘的黑褐色条带或不连续黑点;影响美观,但不影响功能。可用齿磨剂将附着在牙齿上的色素去除,这种治疗损伤小、孩子易接受。

    儿童龋群防群治是关键,早期预防的内容主要包括:致龋菌控制、早期脱矿龋损的再矿化治疗、氟化物涂布、WhiteVanish对龋损再矿化的治疗、窝沟封闭等。儿童龋预防的核心工作是致龋菌的控制。措施包括合理刷牙,减少精制碳水化合物的摄入;使用护牙素、漱口水等保护牙齿的材料;使用干口胶改善患儿唾液流量,增强自洁作用等等。在此,我们更强调家庭预防(护牙素、刷牙、漱口水、干口胶)与医院防治(氟化物防龋、清除色素、窝沟封闭)的有机结合。

    心理保护定期进行口腔卫生宣教,定期检查口腔健康,降低牙科恐惧。可使用上述笑气镇静技术、药物镇静技术、全麻治疗技术保护患儿心理。

    总之,儿童口腔的微创治疗应涵盖更广的内容,例如口腔卫生指导、微创牙体预备、功能性修复材料的使用、精细操作、定期随访、局部预防措施等,真正做到关注患儿的生理和心理两方面的健康。

编辑: 陆美凤

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