老年口腔疾病治疗中微创技术应用

2016-12-30 15:12 来源:中国实用口腔科杂志
作者:刘兴容

    随着我国经济发展和社会进步,人们生活水平不断提高,人的寿命也不断延长。最新调查数据表明,截至2015年底,我国60岁以上人口升至2.2亿,占总人口比例的16.1%,人均寿命达到76.34岁。国际上认为,60岁以上人口数量超过10%、65岁以上人口数量超过7%的社会是一个老龄化社会,因此,我国已进入老龄化社会。

    口腔疾病是老年人的常见病和多发病,老年人在口腔科就诊患者中占有较高比例。随着氟化物等预防措施在全球的广泛应用及各种口腔保健措施的普及,儿童及成年人的口腔疾病近年来已显著下降,但老年人口腔疾病仍有上升趋势。老年人的口腔疾病因衰老而有其自身特点及特殊性,且在患口腔疾病的同时,还常患有多种全身系统性疾病,口腔疾病与全身疾病可相互交错,使得疾病的诊断和治疗更为复杂。

    微创技术(minimally invasive technique)应用当代先进的设备和技术,力求以最小的切口路径和最少的组织损伤,完成对体内病灶的观察诊断及治疗,具有出血少,术后疼痛轻,恢复快,瘢痕细微或无瘢痕的特点。老年患者作为一个特殊群体,口腔疾病谱、诊疗方法、合并的全身系统性疾病均有其特殊性,更需要微创技术的应用。本文简要介绍微创技术在老年口腔疾病治疗中的应用。

    1.龋病治疗中的应用

    微创牙科治疗(minimal intervention dentistry,MID)是微创技术在牙体组织疾病治疗中的具体体现,可以概括为在口腔疾病的检查和治疗中尽可能减少伤害,最大程度保持牙列和牙齿支持结构。包括对患者进行龋病风险因素评估;采用激光探测仪诊断早期龋;使用化学方法(氟化物、磷酸钙、氯己定、臭氧治疗等)处理早期龋,促进病损再矿化等技术。

    MID强调终止龋病的发展进程,提倡对已有龋洞的最小外科干预治疗,更有助于保存正常牙体组织。随着人年龄的增长,平均寿命延长,慢性病患者增多,用药情况愈加复杂。老年人口内存留牙数也不断增多,过去患龋率较低和需要大面积修复治疗的老年人群的龋病发生率有所提高,有些甚至在短时间内出现猛性龋。因此,口腔医生在老年龋病防治工作中面临新的挑战。

    基于MID理念,老年龋病防治是着眼于改善口腔微环境,降低患龋风险,终止甚至逆转龋病进程,必须进行手术治疗时尽量减轻患者疼痛的综合性防治体系。包括:患龋风险评估;龋病早期诊断(未形成龋洞前);促进牙体外部和窝洞内部再矿化;微创去龋和窝洞预备以及生物性修复材料的选择使用等。

    MID洞形设计和去龋充填治疗方法均与传统的设计、治疗方法有所不同。Mount等根据龋损的位置及程度提出了新的龋损分类。在该分类思想的指导下,备洞时只需进入病损区域,去除感染的牙体组织和已无法再矿化的区域即可,无需做预防性扩展,从而尽量保留天然健康的牙体组织,达到微创治疗的目的。微创去龋方法除传统的涡轮手机和手动器械法外,还包括气磨法、声波器械法、激光去龋法和化学机械法。

    传统的涡轮手机去腐讲求“预防性扩展”,在治疗中常要磨除过多牙体组织,甚至引起牙髓并发症。磨牙的噪声及酸痛感也易引起老年人的紧张和恐惧,部分老年人患有心脑血管疾病,其血压、心率易受紧张和恐惧的情绪影响,有可能引发心脑血管意外。声波器械法是指利用声波或超声波去除龋坏牙体组织。因超声工作尖较长且细,使得操作视野更清楚,容易进入到普通牙钻不能进入的部位对牙体进行预备,可避免过多切削健康牙体组织,达到准确切削的目的。

    另外,声波尤其是超声波预备牙体后,留下均匀一致的表面,仅在牙本质小管开口处有少量玷污层,增加粘接剂对牙体组织的粘接力,大大延长了充填体的寿命。虽然超声波的切削效率较普通机械法高且安全,但容易形成牙釉质微裂纹,因此在修整洞边缘时需减低有效功率。激光去龋法是指用激光作为切割工具去除龋损组织进行窝洞预备。

    目前临床上用于切割牙体硬组织的有Er:YAG、CO2、Nd:YAG和Ar:F激光,都具有选择性烧蚀龋损组织而保持健康牙体组织完好的特性,其中以Ar:F激光选择性最高。激光窝洞预备法的优点是精确、无震动、无异味、无需麻醉,且由于激光可封闭牙本质小管,因而可防止术后敏感的发生。但激光发生装置体积较大,费用较高,因而限制了其临床应用。化学机械法是指首先用能溶解龋损组织的化学药物软化龋损牙体组织,然后再以手用器械将坏死组织完全清理干净。

    临床应用较多的是Carisolv系统,由Carisolv凝胶和Carisolv手用工具组成。使用时将Carisolv凝胶注入龋洞,待其完全软化龋损牙体组织后,再选择配套的手用工具轻轻将腐质清除。Carisolv化学机械去龋是一种新型的微创去龋技术,避免了传统磨牙法引起的过度磨除健康牙齿和磨牙产热对牙髓的刺激,以及磨牙时的噪音和水冷系统带来的不适感,去龋过程无噪音、无震动、无需麻醉,具有良好的临床效果,尤其适用于老年人和儿童龋病患者。

    2.牙周疾病治疗中的应用

    传统的牙周手术包括局麻、翻瓣、骨修整、缝合等一系列过程,不可避免存在以下缺陷:(1)患者对注射麻药及手术过程的恐惧;(2)翻瓣过程中定位不准使创面扩大或软组织撕裂;(3)后牙区、根分叉区手术视野不清导致菌斑清除不彻底或过度刮治;(4)术后创口肿胀或继发感染给患者带来痛苦。微创牙周手术(minimally invasive periodontal surgery,MIPS)是指在牙周手术时使用最小的手术切口进行操作,要求损伤最小,软组织保存最多,在易受污染的口腔环境中实现创口小,闭合好,污染少及愈合好的效果。

    MIPS注重手术的各个环节,在切口设计、翻瓣、缝合、手术器械和可视化观察上都体现出微创特点。MIPS应用显微手术刀和显微龈乳头刀可以使切口微小、精细,龈乳头受损很小,发生龈乳头低平的概率较小;显微剥离器使翻瓣的可控性好、创伤小;显微器械的使用有利于保护软组织,减少损伤和术后牙龈退缩;显微缝合材料和缝合技术可减轻缝合部位炎症,有利于早期愈合并达到美学要求。由于微创术区比常规术区的创伤要小很多,这就对微创术区的可视性提出了较高要求,显微镜或放大镜的使用保障了微创术区的可视化。手术显微镜具有照明、放大和提高手术精度的优势,能更有效、彻底地去除菌斑生物膜,并可避免不必要的组织损伤,因而能更好地维持疗效,防止炎症复发。

    牙周手术治疗后的肿胀和疼痛会导致患者心理畏惧,从而降低复诊率,延误后期诊治,加重病情发展。在微创手术中,除显微镜及显微手术器械外,超声骨刀的应用也是减少创伤和术后反应的主要因素。超声骨刀具有软硬组织识别功能,不会损伤肌肉血管,有较高的安全性;冷切割模式可避免热损伤,使术野更清晰。此外,超声骨刀易于在狭窄区和困难角度区操作,有较高的精确度和安全性。超声骨刀的应用可以进一步减少术中出血及对软组织的损伤,降低术后疼痛肿胀感。然而由于设备昂贵,对操作者技术要求较高,临床操作相对传统手术时间更长等因素,限制了其广泛推广。

    激光具有良好的组织选择性、目标局限性和较好的可控性,能精确去除软组织,更好地进行根面平整和消毒,适用于牙冠延长术、牙龈成形术以及有限翻瓣的微创手术。激光应用于翻瓣术,易于去除牙周袋内肉芽组织,能更好地进行根面平整和消毒,有效地减轻疼痛,杀灭多种牙周致病菌,刺激组织再生有利于获得新附着。此,在牙周治疗中采用微创技术,可最大程度地保留牙体组织和牙齿支持组织,同时操作更精准,对组织的损伤更小,患者的疼痛感更轻,心理效应更佳。

    3.口腔修复中的应用

    口腔修复治疗的基本原则是生物原则、机械原则和美学原则。在传统修复治疗理念中,生物原则是首要原则,其次是机械原则,而在这两个原则均可以保证之后,再考虑美学原则。即使在某些特殊强调美学修复的病例中,美学原则仍然不能高于生物原则和机械原则。微创理念就是在进行修复治疗时尽量减少对正常机体的侵扰,保证机体的生物性能和机械性能。在进行任何修复治疗中,都要时刻注重遵循微创理念。对于美学修复的患者更要注重微创治疗的理念。简单说就是在制定治疗方案时要尽量少拔牙,少磨牙。

    对于牙齿颜色中重度异常的患者,达到最佳美学修复效果的治疗方案是贴面修复,而漂白治疗只能在一定程度上改善牙齿颜色,并不能获得与贴面修复接近的美学效果。但由于漂白治疗是一种几乎无损伤的治疗方式,对于美学预期不是很高的患者,牙齿漂白治疗是最佳治疗方案。嵌体是一种嵌入牙体窝洞内部,可以恢复牙齿形态和功能的冠内修复体。老年牙体缺损形式主要是邻面龋和磨损等,目前随着高粘接强度、低渗漏粘接材料的普遍应用,可为嵌体修复方式提供足够的固位力和抗力。复合树脂制作间接嵌体可以显著增强复合树脂的性能,减少聚合时的收缩。临床上仅需去除龋病所致的缺损和极有限的窝洞制备,同时旧修复体损坏时,可以方便地应用新的复合树脂直接修复幢。

    全瓷近远中殆高嵌体在预防牙折方面优于其他修复方式,更适合于修复根管治疗后的后牙。老年患者的邻殆面龋坏可以制作近、远中验嵌体或高嵌体,能够精确地恢复牙体形态、邻接关系与咬合关系,降低继发龋的发生,减少以食物嵌塞为主的老年龋坏的不适感。由于高嵌体能更好地保护剩余牙体组织,降低牙体折裂风险,因此更适合于老年患有磨损的牙体缺损的修复。贴面的牙体预备通常只需去除极少量的牙体组织(0.50~0.75 mm),其牙体预备局限于临床牙冠的唇面和切缘,较传统的全冠预备可大大减少患者牙体磨切量,减少术后牙髓刺激症状,在某些情况下甚至可不磨牙直接进行贴面修复。不磨牙贴面修复由于具有不需要磨除牙体组织,且具有化学稳定性好,透明性好,颜色稳定,色泽逼真及耐磨性好等优点,可应用于活髓牙和部分死髓牙的修复。

    4.微创拔牙中的应用

    传统的拔牙技术最显著的特点是需要采用骨凿去骨、锤子敲击增隙、劈冠器劈冠等,经常会出现神经损伤、张口受限、颞颌关节损伤等拔牙并发症,对患者的恐惧性伤害不亚于其他外科手术,同时也会对老年患者产生严重的心理影响。伴随微创理念的深入人心,微创技术也应用于拔牙术中。微创拔牙技术是在患者基本无痛感的状态下去除骨组织、分割牙齿,将患牙拔除。此方法对周围组织的损伤小,术后反应轻,整个拔牙过程将牙周组织受到的损伤降至最低,不仅手术效率大大提高,缩短了操作时间,减轻了患者对拔牙的恐惧和痛苦,减少了常见并发症尤其是严重并发症的发生,减轻患者创伤,有利于疾病的恢复,更能有效消除患者因手术而造成的心灵创伤。

    微创拔牙的优点包括:术中无暴力,患者恐惧轻;手术创伤小,减少去骨,加大牙体组织切割;手术时间短;手术并发症少;交叉感染少。微创拔牙要求医生有耐心细致的工作态度以及良好的技术,每一步操作都应以最小创伤为原则,特别适用于复杂困难牙的拔除以及患有各种疾病的老年患者。由于微创拔牙能更好地保存牙龈乳头和牙槽骨,使种植体一骨接触更佳,为种植修复打下良好的基础。尤其是对传统拔牙工具锤子和凿子的摒弃,避免了传统拔牙方法中敲锤、凿骨带来的刺激,减轻了患者的疼痛感和畏惧感,提高了患者对治疗的认同和对医生的信任,对医患关系的改善具有促进意义。

    5.微创种植中的应用

    随着生活水平的提高及种植牙修复技术的普及,越来越多的老年患者为追求高品质的生活选择种植修复。由于老年患者的增龄性生理变化,多伴有心血管、内分泌和骨骼系统等基础性疾病,开展牙种植术的手术风险也相对提高。在种植修复技术日臻成熟的今天,如何满足老年人对种植修复的需求,充分做好术前准备,正确处理全身并发症,降低发生心血管病意外的风险,是目前种植修复专业的热点问题之一。传统的种植手术可充分暴露骨面,易掌握种植的方向及深度,便于解决骨量不足等问题,但需要牙龈和黏骨膜全层的切开、剥离,术中出血较多影响视野,手术操作时间较长,术后血肿及软组织的切开、剥离可能会造成牙龈退缩和骨吸收,进一步影响种植后美学效果或引起邻牙敏感,甚至造成种植体松动、纤维包裹而导致种植失败。

    微创种植手术的优点在于:由于改良切口设计只需少量翻开黏骨膜瓣,在骨质条件良好的前提下甚至可以无需翻瓣,从而减轻了术后肿胀、疼痛,还可减少边缘骨的吸收及前牙区的牙龈退缩,减轻创伤,减少手术时间、患者紧张感和骨组织吸收,更有利于永久修复的美观。传统上颌窦外提升术已成为种植治疗中的常规术式,提升上颌窦效果确切,但手术创伤大、手术时间长、术中出血多以及术后肿胀反应重等是患者不愿接受手术的重要原因。

    采用微创开窗的上颌窦外提升术,手术创伤小,手术时间短,术中出血少,术野清晰,患者感到舒适,自觉疼痛程度较轻,术后并发症少,大大减轻了患者对于种植的恐惧,增强了对种植修复的接受程度。

    综上,随着社会进步和科技发展,微创理念越来越受到重视,逐渐应用到口腔医学的各个领域。老年人因其身体的特殊性,对疼痛的耐受程度低,配合操作时间短,且罹患各种全身系统性疾病,因此,微创技术在老年口腔疾病的诊断与治疗中具有广阔的应用前景。

编辑: 陆美凤

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