恒牙活髓保存治疗新进展

2017-12-11 11:12  来源:牙体牙髓牙周病学杂志
作者:杨蕊琦 韦曦 阅读量:6859

    活髓保存治疗是一种用于保存受龋源性、创伤性或机械性损伤的牙髓组织的方法,这对于根尖孔未发育完全的年轻恒牙尤为重要,因为剩余的活髓可促进其牙根继续进行生理性发育。在无微生物感染情况下,牙髓组织拥有自愈能力,所以成熟恒牙也可考虑牙髓保存治疗。此外,由于经根管治疗的患牙尤其是磨牙,其长期保存率低于活髓牙,且因活髓牙对咬合力的保护性抵抗能力更强,从而降低了远期发生根折的风险,因此应尽可能保存活髓。由于保存活髓具有上述诸多优点,因此,活髓保存治疗已逐渐成为牙髓治疗学领域的研究热点之一。本文就活髓保存治疗的预后影响因素、治疗手段及盖髓材料等方面的研究进展作一综述。

    1.活髓保存治疗的预后影响因素

    1.1牙髓炎症状态的评估

    牙髓炎症状态是最重要的影响因素之一,主要是对可复性牙髓炎及不可复性牙髓炎的鉴别,尤其在龋源性或创伤性露髓的情况下。虽传统观点认为,活髓保存治疗只适用于具有可逆性牙髓炎症状和体征的患牙,但对于不可逆性牙髓炎及伴有根尖周病损的患牙也有许多成功应用活髓切断术的报道。迄今为止,如何准确判断牙髓炎症状态仍是一大难点,仅根据临床体征和症状并不能准确的反映牙髓炎症状态。有研究证实,在现有诊断方法中,冷测法比热测法和牙髓活力电测法更精确,尤其针对21~50岁的患者。Matsuo等指出,牙髓出血程度可能是判断牙髓炎症状态的更好指标,当次氯酸钠溶液和露髓点直接接触10min仍不能止血时,则提示炎症已进入牙髓组织深部。

    近年来,有学者致力于不同炎症状态下,牙髓血液中相关生物标志物的研究,有望发展为牙髓炎症状态的辅助诊断手段。根据2001年Biomarkers Definition Working Group定义,生物标志物是“一种能客观测量和评估正常生物学过程、病理过程以及对药物干预反应的指示物”。由于牙髓牙本质复合体中存在多种生物标志物,并在不同炎症状态下表现出不同的分子水平。因此通过检测牙髓血液中相关生物标志物,即能在分子水平或细胞水平为更精确的诊断牙髓炎症状态提供依据。Zehnder等采用折叠的聚偏氟乙烯膜收集牙本质小管液,并对其中的金属基质蛋白酶-9(MMP-9)含量进行了检测,结果发现,具有不可逆性牙髓炎患牙组的MMP-9含量显著高于牙髓健康组。Mente等在此基础上改进了实验方法,用肝素化的10μL微细管收集露髓处的牙髓血液,经检测发现,MMP-9含量在无症状深龋患牙组、可逆性牙髓炎组和不可逆性牙髓炎组之间均具有显著性差别,提示牙髓血液中的MMP-9含量可以作为诊断牙髓炎症程度的可靠指标。然而,对于MMP-9含量到达何种浓度时,可以提示牙髓炎症已达不可逆阶段尚未明确。

    Elsalhy等发现,具有不可逆炎症的牙髓中细胞因子IL-8的含量显著高于无疼痛症状的露髓牙髓,且两者的含量均高于正常牙髓;不可逆性炎症牙髓中IL-6/IL-10和IL-8/IL-10两项比值均显著高于无疼痛的露髓牙髓和正常牙髓,提示细胞因子可作为诊断牙髓炎症程度的辅助手段。

    1.2龋损牙本质的去除

    随着龋损深度的进展,牙髓炎症会逐渐加重。一项从临床角度评估龋损活跃性的分类指出,进展活跃的龋损潮湿,呈浅黄色或黄色;慢性进展的龋损干燥,呈浅褐色;不进展的龋损呈深褐色或黑色。去龋的主要目的是在尽可能保存健康牙体组织的前提下彻底去除受损组织,并避免暴露牙髓,从而保存牙髓活力。深龋患牙去龋时,依据首次去除牙本质量的不同,分为分步去龋法(Stepwise or two-step excavation)和不完全去龋法(Incomplete caries removal with no re-entry)。分步去龋法是在首次就诊时,仅去除外层感染牙本质,并保留牙髓上方的龋损部分,然后用氢氧化钙等药物封闭龋损部位,同时用暂时性材料充填窝洞;观察3~6个月,待余留细菌灭活、残留受损牙本质再矿化以及修复性牙本质形成后,再次暴露窝洞并完全去除余留龋损,同时完成最终修复。

    Maltz等研究指出,分步去龋法第二次就诊时可见余留的软化牙本质变黑、变硬,X线片显示密度增加;但其厚度并不发生改变,因此再次去龋时应格外小心以避免暴露牙髓。另有研究发现,此法不仅降低了牙髓暴露的风险,其1年后的成功率(74.1%)也高于传统完全去龋法(62.4%)。不完全去龋法是一种保守的去龋方法,其尽可能保留近髓的龋损牙本质,可以避免露髓,而完全去除边缘龋损牙本质,则能达到良好的边缘粘结;经过充填治疗后,则可使残余的细菌与其营养环境隔离并进而丧失活力,从而保存了牙髓活力。Maltz等报道,运用部分去龋法治疗深龋患牙时,其1.5、3、5、10年的成功率分别为97%、90%、82%、63%。然而,针对可保留的龋损牙本质的量以及如何达到良好的边缘封闭,尚无统一定论。

    为了更好的确定去龋边缘终止点,Alleman等建议综合运用龋指示剂和激光荧光龋齿探测仪(DIAGNOdent),并首先提出了一个1~3mm宽、不被龋指示剂染色及DIAGNOdent读数大约为12的边缘封闭区,其中包括正常表层牙本质、釉牙本质界和釉质;同时保留指示剂淡粉色染色、DIAGNOdent读数为20~24的中间层牙本质(距咬合面3~4mm)和读数为36的深层牙本质(距咬合面4~5mm),以使轻微感染、部分脱矿但可形成良好粘结的牙本质得到保留;然后再保留接近牙髓周围的龋损牙本质以防止牙髓暴露,并通过良好的充填及其封闭作用使得残留细菌失活。

    1.3牙髓出血的控制

    牙髓发生暴露后,有效的控制出血对活髓保存治疗的成功率有着重要的影响。常用的止血方法有次氯酸钠溶液、20g/L洗必泰、肾上腺素等药物止血法,以及激光或用无菌生理盐水小棉球直接按压止血法。15~60g/L的次氯酸钠溶液被认为是目前用于盖髓术和部分冠髓切断术中最有效、最安全和最经济的止血措施,其不仅可化学清除血凝块和纤维,移除生物膜,清除牙本质碎屑和受损细胞,还可促进牙髓组织愈合及牙本质桥的形成。

    1.4适宜的冠部封闭

    良好的冠部封闭有利于长期保存牙髓活力,其目的在于辅助盖髓材料的封闭性能,防止牙髓发生微生物感染;临床常用的冠部修复材料为银汞合金和复合树脂。银汞合金虽具有易操作性、长期稳定性、生物相容性和低价等优点,但对牙本质无粘结性能,需制备倒凹固位,同时还存在对人体具有潜在毒性,且弹性模量高和金属染色性等问题。Alptekin等研究发现,采用银汞合金粘结修复法可以显著减少边缘微渗漏,且封闭效果优于复合树脂修复体,这可能与银汞合金的腐蚀产物有助于封闭修复体边缘有关。但由于银汞合金修复存在美观性差及环境污染等问题,许多国家已逐渐减少了其在临床中的使用。复合树脂因其美观性和粘结性好,物理性能良好以及能保存剩余牙体组织而逐渐被广泛使用;加之良好的粘结系统可抵抗复合树脂的聚合收缩作用,从而保证了固位,并进而减少了微渗漏。

    有研究发现,用300~400g/L磷酸选择性酸蚀釉质后,再使用两步法自酸蚀粘结系统可获得最持久的粘结力。一项比较术后3年牙齿敏感性的临床试验发现,复合树脂修复后牙齿敏感性低于银汞合金粘结修复。另有研究证实,一种用于改良三步法酸蚀冲洗系统预处理剂的基质金属蛋白酶(MMP)抑制剂(BB94,Batimastat),可通过和MMP产生竞争作用,而促进预处理剂与胶原蛋白基质的作用,并进而增强其对牙体组织的粘结性能,具有良好的应用前景。除上述因素外,盖髓材料的抗菌性能和生物相容性,以及牙髓组织充足的血供[、健康的牙周状况等也会影响活髓保存治疗的成功率。

    2.活髓保存治疗技术

    2.1间接盖髓术(Indirect pulp-capping)

    间接盖髓术是将盖髓材料覆盖在接近牙髓的牙本质表面,以刺激成牙本质细胞形成反应性牙本质和修复性牙本质,并进而促进余留牙本质矿化,从而达到修复牙髓牙本质复合体的目的,主要适用于损害接近牙髓,且不伴有不可逆性牙髓炎症状和临床指征的患牙。Petrou等研究指出,间接盖髓术治疗深龋的成功率可达90.3%,且不同盖髓材料之间的成功率无明显差别。Gruythuysen等通过临床试验发现,采用不完全去龋法并用树脂改良型玻璃离子作为间接盖髓材料对恒牙深龋进行治疗后,其3年的成功率为93%。LeyeBenoist等通过测量间接盖髓后新形成的牙本质厚度发现,使用矿化三氧化聚合物(MTA)间接盖髓后3个月的成功率显著高于氢氧化钙(CH),而治疗后6个月时两组间的成功率无显著差别。另一项研究发现,牙源性上皮因子CPNE7(the protein copine 7)可促进成牙本质细胞标记物的表达,诱导成牙本质细胞分化,并提高人牙髓细胞形成牙本质样矿化组织的能力,提示CPNE7可以作为一种新型间接盖髓材料。总体而言,治疗前准确的牙髓状况判断,并联合应用性质优良的盖髓材料以及适宜的冠部修复体,则可使间接盖髓治疗达到较为可观的成功率。

    2.2直接盖髓术(Direct pulp-capping)

    直接盖髓术是将具有保护牙髓作用的药物覆盖于牙髓暴露处,以减轻炎症反应,并进而诱导深部未受损牙髓干细胞移行分化,促进修复性牙本质形成,主要适用于机械性或创伤性露髓的患牙。相比根管治疗,直接盖髓术是一种无侵入性、相对简单和便宜的治疗方式,能使患者以较低的治疗成本保存牙齿。直接盖髓术可以用于健康牙髓或可逆性牙髓炎的患牙。但在放置盖髓材料之前,需要评估牙髓条件。有学者认为,直接盖髓术只适用于新近发生的机械性或创伤性露髓患牙,患牙出现疼痛等症状时应避免行直接盖髓术。

    一项观察直接盖髓术长期效果的研究显示,根尖孔未闭合的患牙治疗成功率(94.5%)显著高于根尖孔闭合的患牙(69.2%),60岁以上患者的治疗效果低于40岁以下的患者,有自发痛的患牙治疗效果显著低于临床牙髓健康的患牙,治疗后5年内出现死髓的概率显著高于治疗5年以上。对于龋源性露髓患牙是否可行直接盖髓术,目前尚存在争议。Al-Hiyasat等根据X线影像结果分别对机械性和龋源性露髓患牙应用氢氧化钙直接盖髓后的疗效进行了评估,结果显示,两者的3年成功率分别为92%和33%,从而认为直接盖髓术不适用于龋源性露髓患牙。而Caliskan等通过试验则指出,应用MTA直接盖髓术对龋源性露髓的患牙进行治疗后,其3年左右的成功率为85.9%,提示,若盖髓材料选择合适(如MTA),直接盖髓术也可用于龋源性露髓患牙。

    2.3微型牙髓切断术(Miniature pulpotomy)

    微型牙髓切断术是指在发生牙髓暴露后,轻微(深度小于1mm)去除露髓处表层受损牙本质碎屑、受损牙髓组织或受损成牙本质细胞层,同时创造一个干净的牙髓创面,以促进盖髓材料和未分化间充质干细胞的直接接触,从而保存了髓室内冠部健康牙髓,且能更好的控制出血,并达到更好的封闭效果。微型牙髓切断术可提高直接盖髓术的治疗效果,且国外已有成功应用生物陶瓷类材料结合微型牙髓切断术治疗不可逆性牙髓炎并发根尖周炎患牙的报道。然而此技术虽有较好的应用前景,但尚需更多的大样本临床试验以及更长的随访期来对其进行深入了解。

    2.4部分冠髓切断术(Partial pulpotomy)

    部分冠髓切断术是指去除露髓处下方2mm的炎症牙髓组织,以盖髓剂覆盖于牙髓断面,保存余留健康冠部牙髓和根髓的方法。1978年,Cvek首次介绍了用于治疗创伤性露髓的部分冠髓切断术(Cvek pulpotomy)。与直接盖髓相比,部分冠髓切断术去除了上部炎症牙髓组织,为盖髓材料的放置提供了空间,提高了治疗成功率。与冠髓全切除术相比,部分冠髓切除术因保留了富含细胞的冠部牙髓组织,从而增强了牙颈部生理性牙本质的沉积。有研究发现,应用氢氧化钙和MTA进行部分冠髓切断术的2年成功率分别为91%~100%和95.2%~99.8%,若露髓范围大于5mm2,则成功率会显著降低。Kang等通过实验证实,采用3种不同的矿化三氧化聚合物类材料(ProRootMTA,OrthoMTA,RetroMTA)作为盖髓剂进行的部分冠髓切断术时,其1年后的成功率均超过90%,提示,部分冠髓切断术在严格的适应证选择和无菌技术前提下,矿化三氧化聚合物类可作为可靠的盖髓材料用于部分冠髓切断术。

    3.盖髓材料

    3.1氢氧化钙(Calcium hydroxide,CH)

    CH一直以来都被认为是一种较理想的盖髓剂,其强碱性不仅可通过中和炎症反应所产生的酸而利于消除炎症和减轻疼痛,同时还可诱导牙髓组织中未分化间充质细胞分化为成牙本质细胞,并进而促进修复性牙本质的形成。然而在其长期应用观察中发现,CH会随时间的延长而发生溶解并形成死腔,从而导致其所诱导形成的钙化桥存在很多孔隙,故发生微渗漏的可能性较大。有学者报道,应用CH直接盖髓的成功率随随访周期延长而降低,1~2年成功率超过90%,2~5年从82%降至37%,1、5、9年后分别降至80%、68%、59%。总体上,CH应用于直接盖髓术和间接盖髓术的成功率低于MTA,而应用于部分冠髓切断术时,CH的成功率与MTA相似。

    3.2矿化三氧化聚合物(Mineral trioxide aggregate,MTA)

    MTA具有良好的封闭性、生物相容性和生物活性,并可通过诱导未分化细胞增殖分化为成牙本质样细胞,而促进矿化组织的形成。其缺点主要包括凝固时间长、操作性差、易使冠部牙体染色、对专性厌氧菌无抗菌活性,以及无牙本质粘结性等。MTA应用于间接盖髓术时,其3个月的成功率为93%,6个月的成功率为89.6%;应用于直接盖髓术时,与CH相比,其所形成的牙本质桥更厚、更均匀、炎症反应更少,且长期成功率更高。应用ProRootMTA、OrthoMTA、RetroMTA3种不同MTA材料进行部分冠髓切断术的1年成功率分别为96.0%、92.8%和96.0%;其中OrthoMTA和RetroMTA是针对MTA上述缺点所发展的改良产品,具有更短的凝固时间且较少引起牙体染色。

    3.3树脂改良型玻璃离子(Resin-modified glass-ionomers,RMGIs)

    RMGIs于1991年应用于牙科,除含有和传统型玻璃离子相同的组成成分外,还含有一种单体成分(HEMA)和引发剂体系。其物理性能虽和传统玻璃离子相似,但生物相容性不如传统玻璃离子。因其对牙本质的粘结性和抗菌效应,可成功应用于间接盖髓;但在直接盖髓中发现,RMGIs可使牙髓组织出现坏死并缺乏牙本质桥形成,因此,并不推荐RMGIs与牙髓直接接触。

    3.4粘结树脂(Adhesive resins)

    粘结树脂因其具有牙本质粘结性,可有效封闭暴露牙髓,并能减少继发龋的发生和降低术后敏感。有研究发现,应用酸蚀冲洗粘结系统进行盖髓时,会在短期内产生中度炎症反应,甚至导致牙髓坏死,且缺乏完整的牙本质桥形成。相比之下,自酸蚀粘结系统导致的炎症反应更轻微,对牙本质生成的不利影响更小,但其诱导修复性牙本质形成的能力弱于氢氧化钙。采用粘结树脂进行直接盖髓时,由于暴露牙髓渗出的液体可阻止树脂材料和周围牙本质的粘结,从而容易产生微渗漏。另有研究认为,预处理剂含抗菌成分(12-MDPB)的自酸蚀粘结系统具有良好的生物相容性,可能具有潜在的应用前景。

    此外,树脂成分具有潜在的细胞毒性,可诱导免疫过敏性反应。三正丁基硼作为引发剂的甲基丙烯酸甲酯基树脂(MMA-TBB)是一种具有应用前景的直接盖髓材料。其中的MMA具有更低的细胞毒性,而TBB引发剂则可减少固化后余留的MMA分子,并使MMA与牙本质胶原形成聚合物。MMA-TBB具有抗菌作用,且在直接盖髓时生成牙本质桥的速度优于CH和MTA。但此种树脂的临床应用目前仅限于日本,其广泛的推广尚需进一步论证。

    3.5生物陶瓷类(Bioceramics)

    生物陶瓷类材料(如Biodentine,Bioaggregate,iRootBP和iRootBPplus)由硅酸钙、氢氧化钙、羟基磷灰石、氧化钽等组成。通过改良该材料粉末中颗粒的大小,能有效缩短其凝固时间。iRootBPplus被证实具有良好的生物相容性,并可促进牙髓细胞增殖和修复性牙本质桥的形成。对机械性露髓的患牙进行Biodentine直接盖髓,可诱导形成完整的牙本质桥,且无牙髓炎症反应。一项比较iRootBP和MTA用于部分冠髓切断术的研究显示,术后6周时两者的炎症反应及钙桥形成情况均无显著差别,但使用iRootBP盖髓的患牙术后对冷刺激更敏感。虽国内外多项研究均证实生物陶瓷类材料具有优良的理化性能和生物活性,但此类材料临床应用时间不长,其临床效果尚需长期和大样本量的评价。

    4.小结

    由于活髓保存治疗优点众多,近年来国内外学者均对其进行了大量研究,并对传统的治疗手段进行了优化,同时还改良和研发了多种新型盖髓材料,预示着活髓保存治疗广阔的应用前景。活髓保存治疗的效果虽因治疗方式、患牙情况以及盖髓材料的不同而具有差异,但在大多数情况下均具有较为可观的成功率。对牙髓炎症状态的评估、龋损牙本质的去除、牙髓出血的控制、以及冠部的封闭等均是影响其成功率的因素。

编辑: 陆美凤

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