口干症的临床评估及对策

2018-2-2 11:02  来源:中国实用口腔科杂志
作者:张英 崔丹 阅读量:8086

    口干是人们的一种主观感觉。短暂的、可通过自我调节的口干表现在生活中很常见,而相对持续且顽固的口干症状往往会对患者的身心健康和生活质量造成严重影响。随着现代医学的不断发展,口干症的病因及治疗日益受到关注。本文通过对口干症的临床评估及对策进行概述,以期为口腔临床医生提供相关指导和帮助。

    1.口干症的定义和分类

    1.1口干症的定义

    口腔通过唾液润滑,唾液主要由水组成,同时含有矿物质、电解质、缓冲剂、酶、生长因子、细胞因子、免疫球蛋白、蛋白质和代谢废物等,这些成分的浓度和组成有个体差异。口干是口腔干燥的主观感受,这个词来源于希腊词语ξηρό.和στόμα,意思是“干”和“嘴”。口干症是指因唾液分泌减少或成分变化引起的口腔干燥状态或感觉,是常见的由多种因素引起的口腔自觉症状,并非一种独立性疾病。口干症的患病率约为5.5%~46%,并且患病率随年龄增长而增加。据报道,这种疾病更常见于绝经妇女、老年人和晚期癌症患者。在65岁以上的老年人群中,口干症的发生率约为30%~40%。口干症也可能与免疫治疗、化疗和放射治疗有关,并涉及大唾液腺生理功能改变。

    1.2口干症的分类

    根据唾液量有无改变可分为真性口干和假性口干两大类。假性口干是由于唾液成分改变引起的,唾液量无改变;真性口干是因唾液腺分泌功能减退及分泌受阻而引起的,常常会导致猖獗龋、口腔内真菌感染、口臭及灼口综合征的发生等一系列继发疾病。根据身体健康状况又可分为生理性口干和病理性口干。临床上生理性口干是指健康中老年人的口干,这是由于随着年龄的增加,唾液腺的结构发生变化,唾液腺腺细胞部分开始发生萎缩,腺导管产生变性,由脂肪组织和结缔组织代替了唾液腺组织,腺体功能逐渐衰退,唾液分泌量减少以及唾液的成分发生了变化。病理性口干是由于某些疾病所致,使得腺体本身发生损害,如腺体本身发生外伤、口腔疾病、唾液腺炎症、放化疗治疗的头颈部癌、呼吸系统疾病、内分性系统疾病和自身免疫性疾病等。

    2.口干症的评价

    2.1主观评价

    口干症是一种自觉症状。当唾液分泌速率小于口腔黏膜吸收唾液速率和唾液蒸发速率之和时,患者就会感到口干,只要患者以口干为主诉就诊,就可诊断为口干症,并由医生辨别真假性。口干程度多依靠患者描述确定。有学者为便于研究而设立问卷调查表(summated xerostomia inventory,SXI),其中将口干症分为无、轻度、中度及重度口干,分别与5分、6~8分、9~12分及13~15分的评分对应,以便于量化统计分析。

    2.2客观评价

    正常生理状况下,大腺体包括腮腺、下颌下腺及舌下腺,每天分泌唾液1.5L,占唾液分泌总量的90%。腮腺受刺激后产生的唾液占52%~70%。值得注意的是,腮腺分泌的大多数唾液只产生在咀嚼过程中,一天中腮腺分泌唾液时间少于1h。下颌下腺主要提供静息唾液,占动态平衡的静息唾液总量的70%~82%。目前,对于口干症唾液流率的诊断尚无统一标准。主要分为静息状态下和刺激状态下,后者又分为机械性和化学性刺激。机械性以咀嚼为主,化学性主要靠口服药物。2001年,王松灵将空腹咀嚼石蜡所测得唾液流率小于6mL/6min定为口腔干燥症的诊断标准。2002年,美国和欧盟提出静息唾液流率(SFR)≤1.5mL/15min为口干症的诊断标准之一。

    2014年,Villa等报道正常人平均静息唾液流速为0.3~0.4mL/min,刺激性唾液流速为1.5~2.0mL/min;当刺激性唾液流速≤0.5~0.7mL/min,静息唾液流速≤0.1mL/min时,即可诊断为唾液腺功能减退,即真性口干。口干症与静息唾液流率关系密切,其临床主要表现为静息唾液流量的减小。Rutherford等发现,当唾液流率下降至正常生理水平的1/2时,人体就会产生口干症状。为方便记忆,笔者认为静息状态下唾液流速≤0.1mL/min,刺激状态下≤1mL/min即可被认为是口干症。

    3.口干症的检测方法

    3.1混合性唾液检测法

    混合性唾液较易采集,但不能反映单个腺体的状况。混合唾液主要来自腮腺和下颌下腺,适用于评价口腔内环境。采集时间最好是清晨距离最后一次进食至少2h后。

    3.1.1流量流速法

    采集前先用清水漱口,静息5~10min,弃去最初分泌唾液,将继续分泌的唾泌收集于洁净小杯内。15min内收集到自然流出唾液≤1.5mL即可诊断为口干。

    3.1.2嚼蜡法

    给予大约1g石蜡,咀嚼1min,第一口唾液吐掉,继续咀嚼石蜡,将5min内分泌的唾液吐于消毒量筒中,计算刺激性唾液总量及流率,并以mL/min表示。

    3.1.3唾液腺ECT功能检查

    99mTcO4唾液腺动态显像(唾液腺ECT)是利用放射性核素及其标记化合物评价唾液腺功能的一种非创伤性检查方法。静脉注射示踪剂(99mTcO4)185MBq,行双侧腮腺、下颌下腺动态显像,在第20分钟口含维生素C片继续动态显像,并做时间曲线。通过评价其物质代谢排泄情况,判定唾液腺功能。

    3.2单一大腺体唾液检测方法

    3.2.1腮腺唾液

    采用吸盘法。最初,患者咀嚼无菌石蜡5min以促进唾液分泌,并确保腮腺导管在正式收集开始时已冲洗干净。采用无菌外科支架侧向牵引颊部,以避免牙齿接触到口腔黏膜。使用棉签蘸含5%氯己定的乙醇溶液2mL,清洗和消毒腮腺导管乳头周围黏膜10s。然后将无菌透明的Lashley杯放在导管乳头上。在腮腺唾液的收集过程中,医务人员用浓缩橙汁(pH4.0)的味道刺激患者,采集10min结束。

    3.2.2下颌下腺唾液

    因常混入舌下腺液,单独收集下颌下腺唾液较难。Mandel采用塑料吸盘法,使吸盘固定于舌下区收集下颌下腺唾液。

    3.3小唾液腺体唾液检测方法

    采用滤纸法。取一大小1 cm×2 cm的滤纸条,唾液收集前先在天平上称重滤纸条及容器,滤纸条贴附于腺体表面黏膜处,收集唾液30s,移去滤纸条,置于密闭容器内,以防挥发干燥,容器和含唾液滤纸条再次称重,计算唾液流速[mg/(min·cm2)],测量3次,取平均值代表区域性分泌,其均值与口干关系未见明确报道,各国学者正在研究。

    4.口干症的临床对策

    口干是多种疾病的前期或重要伴发症状,为明确和排除其他疾病,应做到细致的免疫、内分泌、心理等方面排查,对腺体组织结构的局部改变和功能变化应彻查,从而为准确治疗提供依据。

    4.1针对口干的基础治疗

    包括每3个月进行一次的口腔洁牙,教会患者正确刷牙和义齿护理常识,确保口腔环境的洁净。

    4.2局部刺激

    残根、锐利边缘嵴、佩戴活动义齿等局部刺激也会引起口干症状。临床上少数患者应用可摘局部义齿或全口义齿修复后,会自觉口干,喝水不能缓解。严重口干者较罕见,年龄大者较重。这种口干与口腔内大腺体分泌无直接关系,主要原因是口腔黏膜下许多小腺体被义齿完全覆盖受压,影响分泌。其次,义齿材料降解物中的一些化学成分对口腔黏膜有轻微刺激,也可使口腔黏膜下腺体的功能和分泌受到影响。因树脂成分和义齿易有真菌的繁殖,造成或加重承托区黏膜炎症,加重口干,应嘱患者夜间取下义齿泡在清水或者碳酸氢钠溶液中。

    4.3张口呼吸引起的口干症

    鼻腔疾病、肺部疾病、口腔不良习惯等造成张口呼吸,使得唾液蒸发速率变快,而唾液分泌速率相对恒定的情况下,这就使得患者出现口干症状。首先要治疗相应鼻腔、肺部疾病,改变张口呼吸习惯,口干症状自然得到缓解。有夜间张口呼吸习惯者可使用特殊的夜间保护装置,覆盖牙弓和硬腭,防治夜间性口干症。有经验者自制遮口口罩入眠有一定预防效果。

    4.4心理因素

    有心理疾病的患者,尤其是抑郁症,常常发生口干症状。主要由服药和心理双重因素所致。患者自觉口干,吞咽干性食物如馒头时必须用水送食,夜间口干程度加重,口腔内唾液分泌量减少。这种患者应积极接受心理治疗,结合人工唾液或漱口液等以缓解口干感觉。

    4.5药物引起的口干症

    药物是引发口干的最常见且易忽视的原因。调查美国200种最常用处方药结果表明,最常见的副反应是口干(80.5%),其次是味觉障碍(47.5%)和口炎(33.9%)。可能引起口干的药物种类有抗抑郁药、麻醉性镇痛药、血管紧张素转化酶抑制剂、呼吸系统药物、抗溃疡类药物、利尿剂及抗癫痫药等。口干与药物之间的确切关系受多种因素的影响,如药物种类、药物数量、药物组合、剂量、形式、摄入时间、使用时间、药物相互作用以及患者报告的可靠性。导致这一症状的疾病情况更加复杂。研究表明,药物的平均摄入量随年龄增长而增加,口干的患病率随着每天服用药物数量的增加而增加。此外,药物引起的口干更多见于妇女。预防口干应尽量避免运用可引起口干症的药物,或调整用药种类、剂量或剂型。若无法找到替代药品,医生应耐心解释,使其认识到口干只是暂时的,多数口干在治疗结束后可得到缓解,唾液腺功能将恢复至药物治疗前状况。

    4.6免疫性疾病

    4.6.1舍格伦综合征

    1930年,瑞典医生眼科专家Henrik Sjögren第一次报道了舍格伦综合征(Sjögren's syndrome,SS)。SS是一种慢性的全身性自身免疫性疾病,其特征是外分泌腺的慢性浸润。SS通常会影响唾液腺和泪腺,导致口干、眼干(干燥性角膜结膜炎),这些症状还可能伴有腺体外表现。其发病机制包括全身B细胞过度活跃和T细胞靶向攻击腺上皮细胞。约7.5%的SS患者同时伴有恶性B细胞淋巴瘤,其中多为黏膜组织相关淋巴瘤。因此,唾液腺中的液体和电解质的产生可以减少,唾液成分也可以改变。根据美国欧洲共识小组(American-European Consensus Group,AECG)的分类标准,SS可以分为原发性SS(即没有其他自身免疫性疾病的存在)和继发性SS(即有其他结缔组织疾病,如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、混合性结缔组织病等)。

    SS的治疗要结合目的性评估。首先可以通过味觉(无糖糖果)、机械刺激(嚼口香糖)或催涎剂药物(如毛果芸香碱、西维美林)来刺激唾液分泌,从而缓解口干。当刺激唾液分泌不多时,可以尝试用漱口水、人工唾液和(或)口服凝胶治疗口干。抗真菌药物(如制霉菌素、咪康唑、两性霉素B)常用于治疗伴随发生的口腔念珠菌病。由于龋齿的风险增加,每周需日常应用中性氟化物或漱口水。此外,经皮电刺激神经疗法也有人指导尝试。

    4.6.2米库利奇病

    米库利奇病(Mikulicz disease,MD)又称良性淋巴上皮病变,可观察到口干症状,这是由于淋巴细胞浸润导致的腺泡萎缩、唾液腺肿胀所致,同时导管上皮明显增生形成上皮岛,与自身免疫有关。患者多伴有口干,严重者影响咀嚼和吞咽。长期以来,MD被认为是SS的一种病理表现,而随着研究的进一步深入,发现MD在临床、组织病理学及治疗方面与SS差异很大。目前的研究多认为MD是IgG4相关性疾病。MD对激素治疗敏感,患者肿大的唾液腺体及口干在强的松治疗后迅速缓解。

    4.6.3原发性胆汁性肝硬化

    原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)是一种自身免疫介导的慢性进行性胆汁淤积性肝病,发病以中年女性为主。口干、眼干是PBC的常见症状。西咪替丁可通过抑制胆碱能神经末梢的乙酰胆碱酯酶来增加乙酰胆碱的分泌量,从而刺激唾液腺毒蕈碱受体增加唾液分泌,有口干症状及进食困难的PBC患者服用西咪替丁,可增加其唾液分泌量。

    4.7内分泌疾病

    4.7.1糖尿病

    口干症在Ⅰ型糖尿病患者中的发生率约为38.5%~53%,在Ⅱ型糖尿病中约为14%~62%。患者血糖升高后,血浆渗透压增高,吸收血管周围组织中的水分,且多尿也会大量失水,使得唾液分泌减少、黏膜干燥。糖尿病经过治疗得到控制后,口干症状也会逐渐减轻或消失。

    4.7.2更年期妇女口干症

    更年期妇女因内分泌平衡失调,性激素水平改变,会出现口干、口苦、月经紊乱、乳房胀痛等症状,常因情绪波动而症状加重。可采用全身雌激素替代疗法治疗,同时可辅助应用人工唾液。

    4.8口腔黏膜疾病

    4.8.1灼口综合征

    灼口综合征(burning mouth syndrome,BMS)是以舌部烧灼样疼痛为主要临床表现,且无特征性组织病理变化的一组综合征。BMS病因包括局部因素(局部不良刺激、变态反应等)、系统因素(内分泌紊乱、医源性菌群失调、维生素及矿物质含量异常等)、精神因素(恐癌、抑郁、焦虑等)及神经系统病变。有66%的BMS患者伴有口干症状,临床上采用对因、对症及心理治疗,积极去除诱发因素,治疗全身系统性疾病,明显口干者可口服溴己定(必漱平)或含服人工唾液。

    4.8.2放射性口炎

    放射性口炎是放射线电离辐射引起的急慢性口腔黏膜损伤,临床常见于头颈部肿瘤接受放疗的患者。几乎所有接受头颈部放射治疗的患者,由于唾液腺功能损伤,均有一定程度的口干。临床上已有报道,每日2或3次,每次辐射剂量2Gy就可引起口干。在一些患者中,剂量大于30Gy时可引起永久性口干。当大唾液腺被包含在辐射场中时,唾液腺功能通常在第1周减少50%~60%。分次放射治疗后,每次剂量23Gy,基础唾液流量在2~3周内达到可测量的最小值。

    关于放射性口炎的治疗,概括为以下几点。(1)严格的口腔护理,制定口腔卫生计划,进行必要的牙科及口腔干预。(2)氧自由基清除剂氨磷汀(amifostine)作为一种基于顺铂治疗卵巢癌化疗后的细胞保护剂,适用于头颈部肿瘤放射治疗后患者口干症的预防,对因放疗和化疗引起的组织损害起到选择性保护作用。氨磷汀的推荐剂量为200mg/m2,在放疗前15~30min应用,每天超过3min缓慢静脉推药,而皮下注射氨磷汀因其更加实用且毒性小的优势,正在进行研究。(3)唾液腺转位技术:早期研究证实了接受放射治疗的患者手术将下颌下腺转移到颏下间隙的可行性,这种方法保护了唾液腺正常功能以及防止口干症状。(4)基因疗法:基因转移可能对恢复受辐射唾液腺功能有潜在的作用。有报告表明,可以研究预防性的基因转移方法,以减少或消除辐射对于唾液腺造成的损伤。利用基因疗法和组织工程来恢复唾液腺的水通道(water pathways),创造一个人工唾液腺也可能不久实现。(5)药物疗法:目前的药物治疗包括使用处方氟化物剂以保持最佳的口腔卫生环境,使用抗菌剂以预防龋齿和口腔感染,使用唾液替代品来缓解干燥,以及使用催涎剂(如毛果芸香碱及西维美林)来刺激剩余健康的涎腺组织分泌唾液。(6)精确放疗技术:最常用的包括三维适形放射治疗(3D-CRT)和调强放射疗法(intensity modulated radiation therapy,IMRT),可在不增加正常组织(如唾液腺)放射剂量的情况下向肿瘤靶点提供更高的剂量,从而使每个病变部分所得剂量更高。IMRT目前被认为是头颈部肿瘤的标准治疗方法。(7)四甲基哌啶(tempol)是一个稳定的氮氧自由基,可以通过模拟超氧化物歧化酶活性和清除自由基来提供辐射保护,现在仍在研究中。(8)角质细胞生长因子可用于放疗前或放疗期间,抑制细胞凋亡,提高唾液腺细胞的生存和增殖。

    4.8.3萎缩性舌炎

    缺铁性贫血、再生障碍性贫血、烟酸和维生素B族缺乏、SS、念珠菌感染、地图舌等原因均可导致萎缩性舌炎的发生,表现为舌乳头萎缩、舌面光滑,伴有口干、烧灼感或发木感。临床上采取对因对症相结合的治疗,注意保持口腔清洁,口干明显者可给予人工唾液,每日数次少量口含。

    4.9其他

    最常用和研究最佳的唾液替代品是以羧甲基纤维素、黏蛋白或黄原胶为基础构成。与羧甲基纤维素的唾液替代品相比,含氯酚和黄原胶的替代品通常更受欢迎,因为它们具有优越的流变性和润湿特性。在夜间,当日常活动处于较低水平时,类似凝胶状的唾液替代品是首选。此外,针灸、经皮电刺激神经疗法、干细胞疗法等也已应用于口干症的治疗,调节神经传枢过程,从而增加唾液分泌,改善口干症状,有些尚在临床观察和研究中。

    总之,口干症的治疗要求对因及对症相结合,治疗措施要适当便捷,尽量采取绿色治疗,无创解决病痛,主张以预防为主,基础治疗为先。已有学者研究出小唾液腺移植治疗重症干眼的方法,将表面带有黏膜的唇腺移植至眼结膜穹窿部,效果较好,可能对于未来唾液腺疾病造成的口干有一定的启示意义。

编辑: 陆美凤

网友评论