唇部糜烂病损的治疗进展

2018-3-19 16:03 来源:全科口腔医学电子杂志
作者:韩姣 武云霞 雷建华阅读量:8090

    唇部独特的生理结构及其所处的外部环境,决定了其是各种口腔黏膜病的好发部位,多种疾病均有唇部糜烂的临床表现,下唇高发。造成唇部糜烂的常见病包括口腔扁平苔藓(oral lichen planus,OLP)、盘状红斑狼疮(discoid lupus erythematosus,DLE)、慢性非特异性唇炎(chronic cheilitis)。糜烂所致的疼痛不单单影响患者的日常生活,同时还会影响患者的唇面部外形,对其产生严重的心理影响。因此临床中有效的医治措施是非常必要的。目前对于唇部糜烂的治疗思路是,先明确造成糜烂的疾病种类,而后按照局部治疗、同时结合疾病特点进行全身治疗。本文就各种引起唇部糜烂的疾病临床常见治疗方法进行综述。

    1. 去除局部刺激因素

    造成唇部糜烂的疾病多病因不明,治疗应先去除诱因和不利于糜烂面愈合的因素。例如锐利的牙尖、活动义齿卡环、牙石等。通过调磨、更换修复体、洁治等方法改善。局部病损处还应注意温度的刺激如强光暴晒、寒冷刺激等,应局部避光保温,如佩戴口罩、涂遮光剂。同时,禁忌辛辣刺激食物、改掉不良舔唇习惯、戒除烟酒。

    2. 局部治疗

    包括非药物治疗和药物治疗。唇部糜烂病损的黏膜表面多见痂皮或血痂形成,影响局部药物的吸收,可选用以下药物局部湿敷后再行处理,如康复新液、复方氯己定液、硼酸、依沙丫啶等。

    2.1 非药物治疗

    2.1.1 激光治疗

    临床中常用的激光疗法有CO2激光、Nd:YAG激光、氦氖激光、308 nm准分子激光等。近年来,国内外学者多致力于激光疗法的研究,针对引起唇部糜烂的不同疾病,各类型激光的使用研究不尽相同。Dillenburg等研究发现,激光光疗(LPT)对于治疗糜烂型OLP有效。时玉洁等文献中阐述,国外多人研究结果表明CO2激光治疗糜烂型OLP可能会降低OLP的癌变率。氦氖激光治疗糜烂性唇炎有效,复发率低。同时激光治疗已被报道可以有效治疗DLE病灶。根据研究人员随访的数据表明,激光治疗在疾病早期可能更有效,与其他全身或局部药物联合使用,治疗有效率更高。所以,激光治疗可以成为一种有效的辅助治疗方法,其长期疗效及与不同方法联合治疗疾病的有效率还有待进行研究。

    2.1.2 毫米波治疗

    毫米波(millimeter wave,MMW)是一种电磁波,频率30~300 GHz,波长1~10 mm。研究发现MMW具有调节免疫、抗炎、改善局部微循环、改善局部疼痛等作用。吴丽娟等在治疗唇部糜烂时,局部应用MMW联合0.1%他克莫司软膏治疗7天,疗效显著优于单独使用0.1%他克莫司软膏组,治疗14天时两组疗效相似,因此药物治疗起主要作用,但MMW可以缩短治疗时间。同时,MMW也能够减少使用他克莫司造成局部黏膜色素沉着的副作用。因此,激光、MMW均可作为糜烂治疗的辅助手段。

    2.2 药物治疗

    2.2.1 雾化治疗

    超声雾化可以使药液直达病损部位发挥疗效。其操作便捷,药量均匀,药物更容易进入糜烂处黏膜上皮细胞内,加快了修复组织及愈合的速度,是一种理想而安全的给药途径。孙妍等学者研究认为,超声雾化对引起唇部糜烂疾病的治疗均有效。针对OLP,DLE,慢性非特异性唇炎三种疾病的治疗,其病损缩小率相似。研究人员根据不同的雾化药物浓度分组,相较5 mg试验组,10 mg地塞米松组的有效率高达95%。临床中一般多使用地塞米松注射液、庆大霉素注射液、维生素C注射液及维生素B12注射液各1支雾化治疗。但针对引起唇部糜烂症状的不同疾病,雾化药物成分及配比浓度有待深入研究。

    2.2.2 钙调神经磷酸酶抑制剂

    代表药物为他克莫司、吡美莫司。他克莫司(tacrolimus)属于从链霉菌产物中提取出的非激素类的新型强效免疫抑制剂,不良反应轻。多位学者应用其软膏剂型治疗口腔黏膜病,并证实该药对以上疾病有效。冯炼等研究声称,他克莫司胶囊与0.9%氯化钠溶液配比后局部治疗OLP,与地塞米松组比较短期疗效,有效率为86.7%,高于对照组,两者不良反应率比较无统计学差异。研究观察36例唇炎患者使用0.1%他克莫司软膏后,有效率高达94.4%,其治疗唇炎的效果显著,复发率低。Garza-Mayers等给予38名DLE患者使用0.1%他克莫司软膏3个月,病损水肿、红斑明显减少。吡美莫司皮肤渗透力与抑制免疫的作用稍弱,但亲脂性佳,其治疗糜烂具有良好的应用前景。

    2.2.3 糖皮质激素类制剂

    曲安奈德注射液或倍他米松注射液与等量利多卡因混合后行糜烂处局部小剂量多点封闭注射,可以使糜烂病损局限并逐渐愈合。由于维生素B12具有加速细胞生长、加快糜烂组织愈合等作用,有研究者在上述注射药物中加入维生素B12,设计对照试验,得出有效率更高者为维生素B12组。但是局部注射药物会使患者感到疼痛及恐惧,使其依从性更差,不能坚持治疗疗程。同时,多点注射会使局部唇黏膜萎缩、变硬,影响患者的生活质量及美观。曲安奈德口腔软膏剂型的出现,可以解除患者因注射而产生的疼痛恐惧等状况,但停止用药后,由于局部外用药物并没有改善引起疾病的免疫功能紊乱,仍有部分患者复发,需结合疾病特点给予全身治疗,进一步研究其长期疗效。

    2.2.4 重组人表皮生长因子

    重组人表皮生长因子(rhEGF)属非激素类,局部外用可以使创面肉芽组织加速生成,周围神经再生,提高创面修复质量。研究人员将金因肽喷剂作用于治疗组的糜烂面,嘱患者用药1周、4周复诊,比较两组糜烂面愈合情况以及疼痛程度的改变。1周时,治疗组、对照组总有效率分别为64%、23.8%;4周时,总有效率分别为88%、38.1%,治疗组更优。但是,研究者对其治疗唇部糜烂病损复发的远期疗效还需进一步研究。

    3. 全身治疗

    引起唇部糜烂病损的疾病中,有些疾病病因与全身因素有关,所以结合疾病的特点,应该配合全身治疗。

    3.1 羟氯喹(Hydroxychloroquine ,HCQ)

    研究认为,早期应用HCQ可以延缓DLE发展为系统性红斑狼疮(SLE),并能阻止或缓解器官的损伤,是治疗DLE的一线药物。Zhu等研究发现调节性T细胞(Tregs)可能参与OLP的疾病发生过程,临床上使用HCQ可以降低Tregs的频率,有效的治疗疾病。针对重度糜烂型OLP伴糖皮质激素禁忌症者,选用HCQ伴其他辅助手段,治疗疾病同样有效。HCQ具有独特的免疫调节特性,同时也具有一些副作用,可能会引起视网膜病变等。2016年美国眼科协会(AAO)对HCQ毒性筛查进行了修订,建议每日HCQ最高使用量不超过5 mg/ kg实际体重。对于患视网膜病变风险较低者,建议用药5年后开始进行眼毒性检查。若检测到早期视网膜病变,应评估继续使用HCQ的必要性,且每3个月进行眼科检查。

    3.2 糖皮质激素

    OLP全身用药的首选,是目前的一线用药。低效者使用高效的糖皮质激素治疗效果更优。中华口腔医学会口腔黏膜病专委会制定的《口腔扁平苔藓诊疗指南(试行)》中提出,对重度糜烂型OLP的治疗应全身联合局部用药才能较好地控制病情。对于无糖皮质激素禁忌症者,可短程服用小剂量泼尼松(15~30 mg·d-1,疗程一般为1~2周)。DLE患者,如果糜烂面积较大,也可短程小剂量服用泼尼松。

    3.3 白芍总苷

    白芍总苷(TGP)是一种抗炎免疫调节药,在机能和剂量依赖性方面表现为双向调节,即高浓度抑制、低浓度促进。目前治疗OLP的一线用药仍为糖皮质激素类制剂及其他免疫抑制剂,长期应用副反应较大。苗婷等使用TGP与羟氯喹联合用药治疗DLE,不仅提高了临床疗效,同时减少了羟氯喹的用量和治疗周期,减少了其副作用发生的概率。TGP除具有多种途径抑制自身免疫反应的能力外,还有抗炎、止痛、护肝等作用。副反应低、耐受性良好,是治疗自身免疫性疾病时联合用药的理想选择,应用前景广阔。

    3.4 沙利度胺

    俗称反应停,有抗炎、镇痛、抑制免疫的作用,可以用于治疗DLE、糜烂型OLP等。对沙利度胺的体外研究发现,其对靶细胞直接产生作用,发挥调节免疫、抗炎的功能,故提供实验依据支持沙利度胺局部外用。有学者将1%沙利度胺糊剂和0.043%地塞米松糊剂分别用于病损处1个月,两组均有效,3个月随访无复发,每组仅两名治疗不适者。史红等对沙利度胺相关文献分析后认为,药品说明书中外用法可能会带来更高的药物安全性的风险。因此,局部应用沙利度胺还应进一步深入研究。

    沙利度胺不良反应有周围神经病变、致畸等。该药多用于顽固性病损或使用其他一线药物治疗效果不佳时,是目前治疗免疫相关疾病的二线用药。使用沙利度胺时,应合理安全用药。研究将沙利度胺剂量控制在100 mg/天,评估后发现周围神经病变的概率降低。注意药物与嗜酒及与巴比妥类药物的叠加作用;育龄期女性和男性患者,应谨慎用药,或尽量延长备孕前停药期,避免药物致畸作用。

    4. 小结

    唇部糜烂会影响患者的身心健康及生活质量,因此,有效的治疗是患者迫切希望的。对于不同疾病造成的唇部糜烂,大多数的研究采用了联合治疗的方法,即非单一治疗。在去除局部因素后,选用局部治疗时亦可以多种手段联合使用,加快糜烂面的愈合。同时,诸如DLE、OLP这类与全身因素有关的疾病,需要结合全身治疗稳固疗效,减少复发。

编辑: 陆美凤

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