中国牙周病的现状、临床技术及应对策略

2018-6-8 11:06 来源:口腔医学
作者:王勤涛 马志伟阅读量:1290

    1.1流行病学数据

    中国的牙周病患者有多少,这需要从广义和狭义的不同概念上去理解和叙述。广义是指包括所有牙周组织疾病在内的各类患者,患病率高达90%以上,可以说是人类最常见的慢性病、口腔的第一位疾病;狭义是指累及深部牙周组织结构破坏、临床类型较重的牙周炎,其患病率也在40%以上,这是牙齿丧失的首要元凶。我国从上世纪八十年代至今已经做过四次全国范围的口腔健康普查,以35~44岁年龄组数据了解牙周病的统计变化:1995年的数据显示牙周健康率仅为2.85%;2005年的数据显示牙周健康率有所提升,但也仅为14.2%,牙龈出血的阳性检出率为77.3%,说明有活动性的牙周炎症存在,而4mm以上牙周袋的阳性检出率为40.9%,说明了较重程度的牙周炎患病状况;2015年的初步数据显示牙龈出血检出率为87.4%,与2005年相比上升了10.1%,说明有活动性牙周炎症的人群比例在上升。

    1.2原因分析

    牙周病最主要的病因是细菌感染,口腔是多菌属共栖地,致病菌是以菌斑的形式附着在牙面上、龈沟内,而病损的牙周袋内还有致病性更强的非附着形式菌斑存在。因此,解剖变异、不良习惯、口腔不良修复体、联合病变等均可以协助致病菌的局部存留和集聚;如果没有注意和强化口腔卫生措施,无论是否伴有系统疾病或全身整体健康状况下降等,均会加重牙周病损的进展和表现程度,进而影响正常的咀嚼和咬合关系。人群的健康和就诊意识不强也是重要原因之一。

    2005年的牙周病调查显示,76.49%的患者就诊原因是因为牙疼所迫,而2年以上未去医院做过口腔筛检的比例高达56.45%。这就使得很多早期微小的病损可能被延误治疗的合适时机,拖延成较重的问题。当病情难以逆转,不仅牙周病的治疗程序和难度增加,而且患者的经济负担反而更大。

    1.3形势要求

    牙周病的直接危害是影响牙齿的稳定性,包括咀嚼效能、美观和发音等,这是造成成年人牙齿丧失的最主要原因;并带给患者病理、心理、经济、时间等损失。牙周病损害一般随时间而加重,且不可逆。此外,牙周病的间接损害正得到越来越多的证明和关注。牙周病的长期慢性持续性感染,会引发人体的慢性炎症和免疫反应,尤其当合并有一些慢性疾病时,会相互影响,既延缓预后,也可能激发一些重大异常事件。

    牙周病与全身健康关系的相关例证如下。

    ①心血管疾病的主要表现和病理基础是动脉硬化,在动脉硬化的斑块中就发现有牙周病原菌,协助加重血管堵塞;美国18年追踪观察研究报道牙周病患者发生冠心病及中风意外的风险增加2~3倍以上。

    ②口腔内细菌种类多,易于隐藏在牙龈下和黏膜皱褶中持久存在。口腔与呼吸道和消化道相通,口腔内的细菌很容易进入深部系统,其产生的炎性细胞因子等还可能损伤深部组织上皮等。另一方面,呼吸道和消化道的致病菌同样能寄存于口腔中,重症卧床患者的牙周菌斑中,呼吸道和消化道致病菌的检出率高出3倍以上。因为牙周病过程中分泌的一些唾液蛋白酶,可以改变口腔黏膜表面的黏附受体,帮助细菌粘附与聚集而增加了被清除的难度,这些致病菌可以通过直接侵入、产生酶、产生炎性细胞因子3条途径对深部组织造成损害。

    ③牙周病在内的感染因素导致的早产或低出生体重儿的发生率高于一些常见的风险因素(如产龄、吸烟、酗酒、高血压、分娩次数等),也远高于非牙周病的孕妇甚至7.5倍。因为牙周病菌可以通过血液突破胎盘屏障进行侵袭,而且还会诱发机体的一些免疫和炎症反应,形成双重危害。近年来有研究显示牙周病对先兆子痫的发生发展也有重要影响。

    ④牙周病已是糖尿病的六大并发症之一,因为糖尿病会降低整个机体的抗感染能力,机体的炎性细胞因子水平明显升高,并增加了胰岛素抵抗性;既降低药物的效力,也影响牙周病的治疗难度和效果;但是反之,一旦牙周感染获得较好控制,又有助于更好的控制血糖水平,增加胰岛素等药物的敏感性。上述证据警示不要忽视口腔健康,无创或微创的口腔治疗可能在提高生存率和生活质量方面具有意想不到的效果。

    2.牙周临床技术的应用与发展

    牙周病的治疗根据疾病类型、程度、时期、范围等不同而各有不同。细菌以斑块的形式沉积于牙面上,每分钟都在不断增加和改建,形成一个特殊的微生态系统,对牙齿及牙周组织均可持续损害。因此,最基本的治疗原则都是首先围绕如何减少菌斑的存在、降低有害菌比例、降低炎症和免疫反应而实施。

    2.1传统技术

    最简单有效而又对机体副作用最小的是机械性清除局部菌斑。早期的菌斑可以通过刷牙等方式去除,晚期菌斑难以简单去除,需用机械性器械去清理,即定期牙科专业清洁(洁牙和深部刮治等),并及时发现一些局部和系统危险因素,及时纠正以避免形成顽固的晚期严重损害;概括而言这些均属牙周基础治疗。重度、急性、伴有系统病等患者可选择增加药物辅助治疗,包括局部牙周袋内用药和全身系统性用药,局部用药一般有氧化剂、碘制剂、抗菌剂、缓释剂等;全身用药一般有抗生素、炎性因子抑制剂、中药等;在临床实践中根据病情程度、累及范围、全身状况等选择短期应用为主。基础治疗后,仍有深牙周袋(PD>6mm)并有骨组织形态变异(如骨下袋)等时,则需考虑进行手术治疗,更彻底清除深部隐蔽的菌斑牙石等,改善解剖外形,并尝试对已缺损的组织进行再生修复治疗。一般可分为清创性、重建性、再生性、美容性手术等类型。

    牙周炎症得到有效控制后,需要其他多学科参与的综合治疗以进一步恢复如咀嚼咬合关系、美观外形等基本功能。容易被忽视的是:牙周病的治疗是终生性的,每年要有1~2次的专业复查和维护治疗,才是保证疗效长久的根本。

    2.2新近发展

    牙周病的诊断和治疗目前正在朝着可视化、精细化、微创化的方向在发展。牙周电子探诊技术的普及使得牙周袋和附着水平的检测更统一准确。其技术可以自行记录数值形成图表,不仅操作方便节省人力物力,而且可以进行动态的长期监控分析。内窥镜的出现使得原来牙周袋内的龈下根面环境从不可见的盲操作变为可看见有针对性地定点操作;微小器械的开发和激光等新技术应用使得无论从手工、超声、手术等方面治疗更为精确,创面更小,愈合更快,舒适感更好。

    2.3前景展望

    从牙周病的病因病理方面,如何进行易感者的鉴别和病情发展的风险评估是关键;虽然特异性致病菌的危害很大,然而临床筛检和选择性控制的现实工作有难度;口腔内的微生态环境复杂,各种微生物之间有相互依赖和协同生存效应。从牙周致病菌的多样性和组织反应的复杂性来看,难以有单一指标能达此目的,临床仍然是从局部和全身多方面选择指标来综合评估。在对缺损组织的修复再生方面,除了目前在临床使用的植骨和屏障膜材料外,生物活性蛋白产物的联合应用也越来越多,目前牙周领域应用最多的是血小板衍生物和釉基质蛋白衍生物;小分子干扰技术和干细胞组织工程技术的应用,已在临床试验,前景看好。从功能恢复重建方面,牙周病的治疗往往也需要如牙体牙髓、正畸、修复、合学、种植等多学科的参与协作,方能达到较为理想和持久的效果。

    3.如何改善和提高国人口腔健康状况

    3.1意识为关键

    纵观国际上对牙周病发生、发展、危害、预后等诊治理念认识的上百年历史,在致病微生物、病损发展的免疫病理过程、临床诊断和分型方法、组织修复再生技术等各方面均形成了很多的学说和指导性理论;其中达到共识和从未发生过改变的防治核心就是菌斑控制;基础研究、临床实践和疗效观察等大量循证医学结果均已证明这一共识。这包含两方面,一是高度重视牙周病的危害和风险,二是及时治、尽量控制在早期阶段。对轻度和中度牙周病病人,往往通过非手术治疗就能取得很好疗效;但对于重度晚期患者,需要实施手术治疗,从而增加治疗难度和成本,疗效有限、患者痛苦。因此,让患者了解牙周病的局部和系统危害、隐蔽性、持续性和效益差异,树立起口腔健康意识,尽量做到早期预防才是改善国人口腔状况的关键和根本。

    3.2政策要跟上

    从医疗实践来看,单纯依靠医生的努力是远远不够的,因为其影响面仍然有限;而行政管理和保险范围覆盖等医疗政策的制订和实施也是重要的一环;这里面既包含一定的强制性措施,也包含经济补偿的利民效益;从国家层面来看,如果政策引导能促进国民即使每年就诊一次,对于牙周病和龋病这些最常见病的防治作用是巨大的,可以避免后续很多更复杂的修复或手术治疗,保证国民健康效果最好;从经济层面来看,每年的定期检查,发现的问题多是早期、病情较轻、处理较为简单,从而花费也会较少,无论是保险业还是个人方面均能节省开销,保证效益最大化。

    3.3全民齐努力

    微生物的集聚、增量与致病需要一个时间过程,如果能在不同的时间节点反复降低微生物的数量和组成,就可能改变微生态环境的形成规律和致病性;并且相应地改变机体与外界致病因素间的平衡关系,促进自身组织的抵抗力和修复能力;从而降低疾病的发生和发展。医生要做的工作在于利用专业知识教育普通民众;并且采用针对不同患者、不同病情的个性化治疗方法来解除或缓解病痛;目前临床上已经有很多新技术在应用;但在如何消除病人的口腔治疗恐惧、减轻治疗过程中的不适感、尽量减少操作中可能的创伤、促进早期愈合方面仍需多下功夫、有所突破。患者自我维护的意识和措施要跟上,牙周病治疗效果的好坏一半取决于患者自身,每天坚持刷牙和局部辅助工具清洁就是最好的治疗和预防措施;人类与细菌的抗争过程比的是谁更有耐心,谁的韧性和持久性更强;只有坚持和随时间的推移,才能看出效果,而且越长久越能体现其价值。

编辑: 陆美凤

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