牙周骨皮质切开术式的研究进展

2018-8-31 10:08  来源:华西口腔医学杂志
作者:王思雨 王震东 严斌 阅读量:7002

    临床正畸治疗通常需要较长时间。随着越来越多的成年患者寻求正畸治疗,过长的治疗周期已经成为明显的限制因素。如何加速正畸牙齿移动以缩短疗程成为近年来国内外的研究热点。目前,加速正畸牙齿移动的方法主要有三大类:药物方法、物理方法和手术方法。手术方法中,牙周骨皮质切开术已经被临床及基础研究证实有效。牙周骨皮质切开术,就是在牙周围的颌骨实施手术时,仅切开骨皮质,而不伤及骨松质,保留完整的髓质血管和骨膜。

    牙周骨皮质切开术不仅是一种加速牙齿移动的方式,更是一种可以增加成骨潜能的方式。本文就牙周骨皮质切开术的历史起源及近年来的术式进展等进行综述,为牙周骨皮质切开术的临床应用提供参考。

    1.牙周骨皮质切开术的历史起源和演变

    通过手术加速牙齿移动已有100多年历史,最早由Cunningham和Bryan医生于1894年提出。1921年,因受到错位牙即刻手术复位的启发,Cohn-Stock建议钻开上颌前牙舌侧牙间骨皮质,使牙在正畸时容易移动,并认为此方法更适合成年人。1959年,Kole对该技术作了详细的介绍,自此该技术开始被学者们关注。他认为牙移动的主要阻力是牙槽骨的皮质骨板,通过破坏其连续性,正畸治疗就可在较短的时间内完成。手术包括牙间区颊舌侧垂直骨皮质完全切开术和根尖下水平截骨术,从而形成一个完整的牙骨块进行移动,此方法可使牙齿在6~12个月移动到所需位置,有效加快正畸牙的移动,并且没有明显的牙根吸收,牙髓活力正常。但由于Kole技术手术创伤较大,因此未被广泛接受。

    2001年后,Wilcko等将牙周骨皮质切开术和骨移植相结合,创建了加速成骨正畸(acceleratedos-teogenic orthodontics,AOO)技术,后来更名为牙周加速成骨正畸(periodontally accelerated osteogenicorthodontics,PAOO)技术。此技术主要通过切开需移动牙齿牙根周围的颊舌侧骨皮质,形成线状和点状的骨创,将自体骨或生物材料移植于局部骨质薄弱处,将皮瓣缝合到位。这种技术可使正畸治疗时间减少至传统正畸疗程的1/3,并且通过植骨保证了足够的牙周支持。

    Wilcko等通过研究临床病例发现,牙周骨皮质切开术后出现快速牙移动是由牙槽窝周围骨质发生脱矿过程所致。据此,Wilcko医师否定了Kole的骨块移动理论,认为骨皮质切开后快速牙移动的理论基础与局部加速现象(regional acceleratory phenomena,RAP)有关。

    RAP最早由骨科医师Frost提出,创伤后数日(2~3 d)即可发生,并在1~2个月时达到高峰,通常持续4个月,但这种影响需6~24个月才能完全消失。1994年,Yaffe等通过动物实验证明RAP在颌骨上同样可以发生。RAP是牙槽骨短暂局部脱矿和再矿化的过程,术创附近的牙槽骨进入短暂可逆的骨质减少状态,骨吸收及溶骨现象随即出现。在这一分解代谢过程中,骨密度降低,正畸力的施加使得牙根周围骨基质及骨胶原软组织基质随之移动。在随后的再矿化过程中新骨沉积,类骨质基质再矿化,重新包绕牙根周围。

    2.牙周骨皮质切开术式的进展

    在多年的发展历程中,牙周骨皮质切开术的术式逐渐多元化,牙龈翻瓣、切开的形式均有所不同,本文按照翻瓣与切开的不同形式回顾术式进展。

    2.1 唇颊/舌腭侧均翻瓣

    此术式为经典Wilcko术式,手术方法为颊腭侧翻瓣后行骨皮质切开并于骨皮质上打孔,此方法可产生充足的RAP效应,且植骨空间充足,但手术创伤较大,患者不适感强,近年来应用已逐渐减少。Bhattacharya等选取20位患者(15~25岁),于双侧上颌第一前磨牙之间施行此术式,同时拔除上颌第一前磨牙,术后2周加力,直至上颌第一前磨牙拔牙间隙关闭;结果发现,实验组牙移动速率为对照组的1.78倍,冠根方牙槽骨量均增加。

    2.2 单侧翻瓣骨皮质切开

    单侧翻瓣骨皮质切开(single flap corticotomy,SFC)是PAOO的改良版,在预期牙齿移动的方向翻瓣后进行骨皮质切开或打孔,能有效加速牙齿移动,同时有充足的植骨空间,并减小手术创伤,在骨皮质切开术治疗中常规使用。

    2.2.1 骨皮质切开+打孔

    Jahanbakhshi等评估了骨皮质切开术对上颌尖牙远移的效果。该研究选取15名需拔除上颌第一前磨牙且需要尖牙最大量远中移动的成年女性患者,在拔除上颌第一前磨牙时将其颊侧翻瓣,并用高速圆钻在上颌尖牙远中和第二前磨牙近中各磨出一个长1 cm、深0.5~1 mm的沟槽,第一前磨牙颊侧区域打10个孔,结果在骨皮质切开侧,尖牙远移速率平均每月1.8 mm,对照侧为每月1.1 mm,实验侧尖牙远移速率显著高于对照侧。Ma等介绍了“饺子技术”,此技术是指在牙龈的膜龈联合处做切口,继而分层分离组织直至将骨膜从骨表面分离,再使用超声骨刀在牙槽骨颊侧需植骨处作骨皮质切开和打孔,直达骨髓的深度。该技术可有效增加下前牙区颊侧缺损患者的垂直向牙槽骨高度和水平向牙槽骨厚度。

    2.2.2 仅骨皮质切开

    Wu等对骨皮质切开辅助安氏Ⅲ类骨性畸形患者的术前正畸效果进行临床研究。该研究拔除前磨牙后仅颊侧翻瓣,于右侧第二前磨牙近中至左侧第二前磨牙近中做牙邻间垂直切口并植骨,结果观察到实验组间隙关闭时间较对照组减少(8.65±2.67)个月。Wang等亦选取Ⅲ类骨性畸形患者,以同样的术式进行研究,结果也证明骨皮质切开可以有效辅助术前正畸去代偿,并通过植骨增加骨量,术后无并发症。陆建锋等在目标牙的牙根周围形成线状的骨创切开骨皮质,研究骨皮质切开辅助矫正舌倾磨牙的临床效果,结果显示,骨皮质切开术能有效缩短矫治时间,并减少牙根吸收等并发症。

    2.2.3 仅骨皮质打孔

    此术式临床应用较少,但也能有效加速牙齿移动。Abed等对12位安氏Ⅱ类患者(17~28岁)应用此术式进行临床试验,研究骨皮质打孔辅助尖牙远移的效果。该研究在上颌尖牙区域颊侧翻瓣后于尖牙近远中打3~4个骨皮质孔(孔洞深3 mm,直径1.5 mm,间隔2 mm),观察1个月后,实验侧较对照侧牙移动量高42.6%,未见牙周损害,根尖片未见牙槽骨有变化,牙髓活力无改变。

    2.3 不翻瓣

    此术式为不翻瓣直接进行骨皮质切开或打孔,近年来临床应用也较多。该术式能有效加速牙齿移动,手术创伤小,牙周组织状况及美观性良好,术后不适感低,但是植骨方式为隧道植骨,植骨空间不足,较难精确掌握植骨位置,不利于需大量植骨的患者。

    2.3.1 仅骨皮质切开

    Aksakalli等选取10位安氏Ⅱ类1分类的患者,拔除上颌第一前磨牙后,一侧用超声骨刀在上颌尖牙近远中作长约10 mm、深3 mm的切口,另一侧为对照侧,结果实验侧尖牙远移速度为对照侧的1.58倍。此术式于2009年由Dibart等提出,称为Piezocision术。Charavet等同样选取24位有轻度拥挤的成人患者进行临床试验,分为传统正畸组和Piezocision辅助组,结果Piezocision辅助组总体治疗时间比传统正畸组减少了43%,未见明显牙周损害和牙根吸收。2015年Cassetta等介绍了一种微创手术,在术前预先使用计算机辅助设计结合3D打印技术制作手术导板,设计好切口位置、长度和深度,术中使用超声骨刀直接依据此导板作骨皮质微小切口可增加手术精确度,避免了翻瓣过程,减少手术创伤,缩短手术时间。

    2.3.2 仅骨皮质打孔

    Kim等提出了不翻瓣、仅进行骨皮质打孔的术式,称为Piezopuncture;并运用此方法进行比格犬的实验研究,在目标移动牙周围打孔,结果实验组累计牙移动距离大于对照组,上颌为3.26倍,下颌为2.45倍。Alikhani等使用一次性手持打孔设备Propel(此设备打孔长度可调节,当术中达到所需深度时即亮灯显示),在拔除的第一前磨牙处、距尖牙和第二前磨牙相等处打3个微小骨孔,孔洞为1.5 mm宽、2~3 mm深,结果发现,实验组实验侧牙移动速率是对照组和对照侧的2.3倍,对照组和对照侧的牙移动距离无明显差异。

    3.骨皮质切开术的术式对比

    3.1 对牙齿移动速度和骨改建的影响

    3.1.1 翻瓣

    关于翻瓣对RAP效应的影响目前尚无定论。Yaffe等认为,RAP的程度与翻瓣的大小有关。Teixeira等设计的实验证实大部分的炎症因子在翻瓣+骨皮质打孔组显示了最高的水平,破骨细胞数量和骨改建活动均较单纯翻瓣组高,产生广泛的骨质疏松,使牙齿移动加快。综合来看,笔者认为翻瓣术可以产生一定程度的RAP效应,但骨皮质切开术所产生的RAP效应更强、更为广泛。Binderman等认为,翻瓣术使大部分牙间纤维和龈牙纤维从牙根冠方分离,一方面刺激了牙槽骨吸收,导致牙周膜间隙增宽,加速牙齿移动;另一方面改变了牙列生理位置的记忆,不易复发。这需要更多的实验研究以完全理解其机制和生物学效果。

    3.1.2 不同的骨皮质切开形式

    不同的切开形式,包括线状切开、点状切开等,归根结底是手术破坏骨量的不同。Kurohama等评估了骨皮质切开术中,手术所破坏的骨量与牙齿移动距离、牙根吸收情况和牙槽骨吸收情况之间的关系。该研究选取10周龄的雌性Wistar大鼠按不同的骨皮质切开量分组,分别为0.1 mm3(点状切开)、1.0 mm3(线状切开)和1.7 mm3(环状切开),结果发现,不同的骨皮质切开量对牙齿移动距离、牙根吸收情况并无明显影响,但骨皮质切开量越大,对术后牙槽嵴顶的高度影响越大,提示骨皮质切开术创伤过大时,可能影响正畸牙齿移动后的牙槽骨高度。

    Peron等选取90只Wistar大鼠对比Corticotomy(翻瓣后骨皮质打孔)和Corticision(不翻瓣、直接锤击刀柄使刀片穿透牙龈直达皮质骨进行骨皮质切开)术辅助加速牙齿移动的组织学反应,结果发现,在牙齿移动的早期阶段,Corticotomy术可以增加骨吸收,而Corticision术能够减少透明样变,但并未增加破骨细胞的数量和骨吸收;两者均能降低牙根吸收的风险。Abbas等研究不同术式下尖牙的远移速度,结果发现,Corticotomy组较对照侧快1.5~2倍,Piezocision组较对照侧快1.5倍,Corticotomy组尖牙牙冠轴倾速率在2、4、10、12周时较Piezocision组快。

    Yang等通过建立上颌骨三维有限元模型模拟拔除上颌第一前磨牙后远移尖牙的情况。该研究在尖牙区域根据不同的排列组合形式共实施了20种切口方案,结果表明,切口宽度对牙齿移动无明显影响,但切口位置对远移效果有明显影响,在尖牙周围采用连续环状切口时尖牙远移效果最明显,做尖牙远中切口或切口中包括远中切口的牙齿移动量亦较其他情况为大。Pacheco等也使用类似方法进行分析,结果发现,在被拔除的上颌前磨牙区域是否做切口对尖牙远移无明显影响。这些研究提示临床可以简化手术操作,减少患者创伤。创伤也不是越小越好。

    Murphy等以Wistar大鼠为实验对象,研究Corticision的效应和不同力值(轻力0.098 N,重力0.98 N)对牙齿移动的影响。该研究在需要移动牙的近中腭侧作不翻瓣切口,结果实验组与对照组牙齿移动速率并无不同。

    综上所述,骨皮质切开术的创伤不能过小也不能过大,在牙齿需要移动的方向上进行一定量创伤的骨皮质切开,既能有效加速牙齿移动,减少牙周组织应力,又能减少创伤,使患者不适感降低。

    3.2 对患者感受及接受程度的影响

    Al-Naoum等使用经典颊腭侧骨皮质切开术式进行临床试验,50%的患者术后第1天进食时有巨大的痛苦,到第7天时,进食时的痛苦明显减轻;在术后1周的白天(非进食)时段,44%的患者感到轻度疼痛,56%的患者感到中重度疼痛,疼痛程度随时间减轻,而在夜间睡眠时,疼痛程度均较弱,不会影响患者的睡眠质量。

    有研究调查了寻求正畸治疗的成年人对骨皮质切开术辅助加速正畸的接受程度,结果仅7.8%的患者愿意以骨皮质切开术代替拔牙,大部分的患者恐惧骨皮质切开术的手术过程、疼痛及术后不适,所以患者对骨皮质切开术的接受程度较低。不可否认,较大的手术创伤会在一定程度上对患者的接受程度产生影响,所以骨皮质切开术应在保证加速效果的前提下,尽量减少手术创伤,以降低手术费用和术后不适等情况,提高患者的接受程度。

    4.骨皮质切开术的临床应用

    目前,最为微创的骨皮质切开手术仍在寻找中。近年来较为主流的术式为颊腭侧翻瓣的PAOO,单侧翻瓣的SFC及不翻瓣的Piezocision,它们各有利弊,适应证亦有所不同。PAOO术式能够有效解除中重度牙列拥挤,增加牙周支持,且能有效辅助牙齿近远中移动,有利于磨牙间隙的打开和关闭,增加稳定性;其缺点是手术时间长、创伤较大,易引起患者术后不适。相较于创伤较大的PAOO术式而言,SFC是一种侵入性较小的替代方案,可有效加速牙齿移动。

    相较于不翻瓣的Piezocision术式,SFC可以更好地植入软硬组织,也可更充足地刺激RAP,加速效果优于Piezocision。Piezocision术创伤小,手术时间短,术后不适感低,易于为患者所接受,对解除轻中度拥挤有效,但对近远中向整体移动或横向扩弓则不然。此术式在隧道植骨时,较难精确掌握植骨位置,比如想在附着龈下方放置移植材料相当困难,甚至是不可能的。再如牙列严重拥挤而牙槽骨却很薄时,Piezocision术式的植骨可能不够充足。通过分析这些术式的特点,临床上要综合考虑患者的畸形情况以及患者的要求和接受程度,具体情况具体分析,为患者选择合适的术式。

    5.结论

    牙周骨皮质切开术能辅助正畸牙齿快速、高效、安全地移动,但手术的侵袭性无法避免,有产生疼痛、肿胀和感染等的可能。虽然近年来各种术式层出不穷,但发展方向是统一的,在保证加速效果的前提下尽可能简化手术操作,减小手术创伤,即微创性。牙周骨皮质切开术不仅能够加速牙齿移动,还可以通过植入材料增强牙周支持,故而如何在术式的微创与充足的植骨空间中找到平衡,也是术式发展过程中需要考虑的重要因素。临床应用骨皮质切开术加速牙齿移动时,要具体情况具体分析,选择适合患者情况的手术术式。在未来发展的过程中,如何延长骨皮质切开术的加速效应以及调控加速时间、加速周期,如何与药物、震动、激光等联合应用等将是研究的热点所在,需要更多高质量的基础研究和临床随机试验,以产生更多明确的结论。

编辑: 陆美凤

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