伴发咬合异常的全身发育性疾病及其口腔序列治疗策略

2018-11-9 11:11  来源:中国实用口腔科杂志
作者:季伶俐 陈旭 阅读量:550

    人体是一个统一的机体,许多全身发育性疾病也会出现口腔损害。例如:牙齿数目异常会使牙弓的长度发生变化,同时也会有覆牙合、覆盖的异常,从而影响患儿的咬合关系;釉质发育不全、牙本质发育不全会导致牙冠的磨耗与缺损,使咬合高度降低,影响正常咬合关系的建立;牙齿形态异常也会对牙弓的大小及形态产生影响,造成咬合紊乱;牙齿的萌出与脱落异常则会出现异常的间隙变化,个别牙异位萌出可导致个别牙反等。全身发育性疾病也可直接表现为错畸形,如前牙反牙合、开牙合、偏牙合等。

    另一方面,儿童处于生长发育时期,正常咬合关系的建立对颌面部的发育起着重要作用,如果在此时期发生咬合异常,将会影响颌骨甚至是全身的正常生长发育,同时也可导致肌肉关节的病变。因此,建立正常的咬合关系对保证儿童的生长发育、维持面部美观均有重要意义,须引起关注。同时,在某些全身发育性疾病中,牙颌面的表现对于疾病的诊断也具有一定意义,需要口腔临床医生有所掌握。

    1.伴发咬合异常的全身发育性疾病

    1.1骨骼类疾病

    某些影响骨骼发育的疾病通常也会在颌面部区域有所表现,造成颌骨发育异常或牙齿发育异常。

    1.1.1成骨不全

    成骨不全是一种常染色体显性遗传的结缔组织疾病,是由编码结缔组织的基因突变导致,因此,所有富含Ⅰ型胶原的组织均会受到影响。常表现为蓝色巩膜、听力丧失、四肢短小、关节松弛、骨脆性增加等。口腔表现主要为牙本质发育不全,面中部发育不全,Ⅲ类错牙合畸形,单侧或双侧后牙反牙合、开牙合,第一或第二恒磨牙异位萌出等;此外,牙本质发育不良常伴有球状冠的表现,牙冠较大有可能导致邻牙的阻生。相对来说,患者恒牙列的症状较轻,常出现错牙合畸形、阻萌、迟萌或早萌。

    1.1.2锁骨颅骨发育不全

    锁骨颅骨发育不全是一种罕见的常染色体显性遗传的骨骼疾病,常伴有颅面异常的表现,如一侧或双侧锁骨发育不全,前囟闭合延迟,颧骨发育不全及其他骨骼畸形。在口腔表现中以上颌骨发育不良最为明显,同时可伴有腭部畸形、错畸形、牙齿发育异常如继发性牙齿萌出障碍和多生牙等。

    1.1.3低磷酸酯酶症

    低磷酸酯酶症是一种遗传性的新陈代谢性疾病,是碱性磷酸酶基因突变导致组织中非特异性碱性磷酸酶活性缺失。由于组织非特异性碱性磷酸酶在肝脏、肾脏以及牙釉质、牙本质、牙骨质、牙槽骨中均有表达,因此其活性缺失会造成骨骼及牙齿不同程度的矿化不全。低磷酸酯酶症有多种临床表现,包括骨矿化密度降低、骨骼畸形、身材矮小、脊椎侧凸等;其口腔表现主要包括乳牙早失、牙釉质及牙本质矿化不全、牙骨质发育不良、牙槽骨矿化缺陷。

    1.1.4马凡综合征

    马凡综合征是一种遗传性结缔组织疾病,是由位于15号染色体的FBN1基因突变导致,常累及心脏、血管、肺、眼、骨头、韧带等。患者常表现为身材高大、四肢细长、脊柱侧凸、胸骨突出或凹陷;口腔表现为上颌狭窄、上腭高拱,同时有深覆牙合、深覆盖、开等表现,通常还会有面型的改变,如颌面部长而窄。

    1.2外胚叶发育异常相关疾病

    外胚叶发育异常相关疾病是由于外胚层发育不良引起的广泛而复杂的疾病,涉及皮肤、指甲、牙齿、毛囊及外胚间充质来源的组织器官,可发生各种综合征类疾病。1.2.1少汗型外胚叶发育不全综合征少汗型外胚叶发育不全综合征是一种由外胚叶结构发育不良而导致的发育缺陷,目前研究发现该病是由于外异蛋白A1(EDA1)信号分子缺乏导致,EDA1对于外胚层形成以及皮肤附属器、腺体、牙齿的发育至关重要。

    该病患者主要表现为毛发稀少、汗腺与皮脂腺缺乏。面容表现为额头突出、眼睛凸出、颧骨小、塌鼻梁、嘴唇外翻。口腔表现主要为部分或全口牙齿畸形或牙齿缺失、牙槽嵴发育不全、牙槽骨体积缩小,同时也会有面下1/3垂直高度降低、小颌畸形的表现。

    1.2.2埃利伟氏综合征

    埃利伟氏综合征,又称软骨外胚层发育不良综合征,是一种常染色体隐性遗传疾病,是由于染色体4p16上的基因突变导致。该病患儿主要表现为身材矮小、多趾(指)、外胚层发育不良及先天性心脏缺陷。患儿口腔可表现为Ⅲ类错畸形、缺牙、锥形牙、釉质发育不全、后牙反或对刃、牙齿过早萌出或脱落,也会有过小牙、多生牙、融合牙、牛牙样牙等表现。

    1.2.3先天性缺指(趾)-外胚叶发育不全-唇腭裂综合征

    先天性缺指(趾)-外胚叶发育不全-唇腭裂综合征是以头发及指甲异常、缺指(趾)、泪管异常、唇腭裂为特征的先天性疾病,目前已明确的致病基因为p63基因。口腔表现包括牙齿结构异常、过小牙、牙齿缺失、面中部发育不全、上颌后缩等。

    1.2.4色素失调症

    色素失调症又称色素失禁症或Bloch-Sulzberger综合征,是一种罕见的X连锁显性遗传疾病,是X染色体上的NF-κB基因调节体NEMO基因突变导致。该疾病属于一种神经外胚层疾病,主要影响皮肤、牙齿及其他外胚层来源的结构。其诊断主要基于临床表现,尤其是皮肤的表现,在躯干及四肢有旋涡状的色素沉着,色素沉着会持续数年,但通常在20岁之前会逐渐消失。色素失调症的患者具有特殊的牙齿表现,包括先天缺牙、牙齿迟萌以及锥形牙,乳恒牙均可发生,腭裂及腭盖高拱也较为常见。

    1.3内分泌功能异常

    颅面部的生长和发育受各种激素的调节,包括性激素、生长激素及甲状腺激素。生长激素调控颅面的生长发育,同时参与牙齿的形成、成熟及萌出。如脑垂体功能亢进可发生全口牙齿普遍性过大,脑垂体功能低下可发生全口牙齿普遍性过小。性激素水平会影响颌骨及牙齿的发育,其主要通过参与骨膜、骨缝及软骨的生长,调节颅面骨骼的生长发育。另外,有动物实验研究表明,性激素的水平能够影响下颌骨髁突的内部结构,进而影响下颌骨的发育。甲状腺激素主要通过参与口腔颌面部矿化组织的新陈代谢过程对颅颌面及牙齿发育产生影响,甲状腺激素过低会导致牙齿迟萌、釉质发育不全、小颌畸形及前牙开牙合;甲状腺激素水平升高会导致牙齿早萌及上、下颌骨的骨质疏松。

    1.4血液类疾病

    地中海贫血是一种常染色体隐性遗传病,是由于血红蛋白珠蛋白肽链合成受损导致,患有地中海贫血的患儿在4~6个月时即可出现临床表征,表现为严重贫血、生长发育受限、面色苍白、腹泻、反复发热、自发性骨折、出血、易感染、肝脾肿大。患有地中海贫血的患者牙齿及颌面部异常包括牙列稀疏(牙缝过大)、前牙开、上颌前突、深覆。此外,患儿龋齿患病率也相对较高。

    由于儿童贫血,骨髓增生代偿性产生红细胞,因此会导致骨结构发生改变。骨髓增生也会导致上颌骨牙槽突增生、上前牙前突、前牙开牙合。颅面部畸形与患者的年龄、贫血的严重程度以及接受治疗的时间密切相关,儿童时期输血不足的患者在青春期会有更多的骨质改变。

    1.5其他疾病

    1.5.1Rieger综合征

    Rieger综合征是一种常染色体显性遗传病,其发病可能与胚胎期神经嵴的发育紊乱有关,主要特征为牙齿发育不全、轻度颅面骨畸形、眼部异常及脐残端异常。口腔表现包括:先天缺牙、小牙畸形、反牙合、上颌后缩、下颌前突等。

    1.5.2杜氏肌营养不良

    杜氏肌营养不良是一种严重的呈进行性发展的神经肌肉障碍,是由抗肌萎缩蛋白基因突变导致,可伴有小腿肥胖、脊柱前屈、鸭步。由于肌肉力量的持续恶化,患儿常走路困难,大多数患儿在青少年之前需要坐轮椅,口腔的肌肉也会受累,造成口腔功能及颌面部形态异常,在疾病后期还会导致吞咽困难。该病还可导致舌肌增生,造成舌体肥大,当关节松弛处于息止颌位时,增大的舌头会伸到咬合面上,造成前牙或后牙开牙合。

    1.5.3唐氏综合征

    唐氏综合征是一种先天性疾病,是由21号染色体异常所致,表现为智力及发育迟缓,有特殊面容,另外其心血管及甲状腺也可发生异常。口腔表现包括错牙合畸形、乳牙滞留、恒牙迟萌、腭盖高拱、巨舌等。在唐氏综合征患儿的乳牙列中可出现融合牙。

    2.全身发育性疾病伴发的咬合异常

    全身发育性疾病在口腔常表现为颅颌面发育异常及牙齿发育异常,牙齿发育异常的方方面面诸如牙齿数目、形态、结构及萌出与脱落异常等均可影响咬合关系。

    2.1原发性咬合关系异常

    某些疾病可影响颌骨及颞下颌关节的发育,在口腔中直接表现为咬合关系异常,如开、反、偏、深覆、深覆盖等。

    2.2继发性咬合关系异常

    某些疾病在最初的时候仅有牙齿发育异常的表现,并不会出现咬合关系异常,如先天缺牙、多生牙、过大牙、过小牙、融合牙、牙本质发育不全、牙齿萌出障碍、乳牙早失、恒牙丧失等,但若不及时治疗,则会影响患儿的咬合关系。牙齿缺失会导致间隙变化从而影响患儿的咬合关系,另外也会影响颌面部的生长,导致口腔系统的萎缩或发育不完全;多生牙占据了恒牙的位置,常引起恒牙的错位萌出,造成牙列拥挤或产生间隙;过小牙或过大牙因体积与口内余牙不同,可对曲线造成影响,另外也会产生牙齿间隙变化,影响咬合;牙本质发育不全常会导致釉质崩解,若全口牙齿均表现为牙本质发育不全,则易造成垂直距离降低。

    3.咬合异常的口腔序列治疗

    由于伴有全身发育性疾病的儿童,其口腔表现较为复杂,因此常需要多学科合作进行综合治疗,包括儿童口腔科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔种植科、口腔颌面外科等学科。对于诊断明确易伴发口腔发育异常的患儿,在其牙齿萌出后即应进行口腔检查并进行相关的口腔管理,且应该伴随患儿一生。对患儿口腔状况进行严格的护理,包括口腔卫生指导、饮食咨询以及适当使用氟化物和窝沟封闭剂等。

    对易发生磨耗或已发生轻微磨耗的牙齿进行金属预成冠修复以维持正常的咬合关系,保持口腔健康。针对已经发生的磨耗及釉质崩解,可采用金属预成冠维持高度,恒牙可进行全冠修复,以恢复间高度和咀嚼功能。若全口牙齿磨耗严重,导致垂直距离降低者,应进行咬合重建,以防发生颞下颌关节紊乱病。乳牙缺失或早失应及时制作间隙保持器维持三维间隙,防止三维间隙变化导致继承恒牙阻生或异位萌出。

    针对恒牙牙齿缺失,传统的治疗方法为义齿修复,旨在改善功能、美学及咬合,同时早期的义齿修复对于减少牙槽骨的吸收、刺激颌骨的生长是非常重要的,可以改善咀嚼、吞咽、语言功能,改善面部垂直距离及关节关系。对于错牙合畸形应进行早期矫治,以诱导正常咬合关系的建立,对于严重的错牙合畸形,可请正畸科会诊,联合制定个性化治疗方案,骨性错的患者可待成年后采取正畸正颌联合治疗。

    4.伴有口腔异常表现的全身发育性疾病的预防策略

    目前,对于伴发咬合异常的全身性疾病,尚无有效的方法预防其口腔病变的发生,只能进行对症治疗。近年来有研究通过对患有全身性疾病的小鼠进行基因治疗,发现不仅能改善全身状况,而且能够在某种程度上改善牙齿表型。Okawa等发现,通过基因治疗能够改善低磷酸酯酶模型小鼠的牙齿状况,用慢病毒转导骨髓细胞,通过颈静脉注射到敲除ALPL基因的小鼠体内,牙周组织的组织学染色及免疫组化结果显示有明显的牙骨质形成且牙槽骨矿化密度升高,该研究表明基因治疗可能有助于阻止患低磷酸酯酶症患者的牙齿脱落。

    Hermes等对X连锁少汗型外胚叶发育不全的小鼠模型(Tabby鼠)进行产前治疗可逆转新生鼠的全身及口腔表型,在Tabby鼠胚胎15d时,将EDA1的重组蛋白EDI200进行羊膜内注射,对出生后的小鼠进行研究,发现其全身及口腔表型同野生型正常鼠一样,且无任何其他副反应发生。因此,基因治疗可能是人类全身发育性疾病早期治疗的一种新的策略。

    综上,全身发育性疾病在口腔有一定的表现,常会伴发咬合异常,临床上应做到正确全面精准的诊断和及时的治疗,避免其病情向不可逆的方向发展。对于有牙齿表现的全身发育性疾病的患儿,应定期检查其口腔状况,发现全身及局部不良因素并及时去除,纠正已有的轻微异常或异常趋向,使牙列顺利建、颌骨和颜面协调发育,保证儿童咬合功能及心理的健康发育。

    另外,在疾病早期,患者的全身表现可能不明显,此时可能仅存在口腔表现,全身疾病的早期诊断可能被错过,因此口腔科医生不应仅仅关注儿童的口腔健康,同时应熟悉各种伴有口腔表现的全身发育性疾病,对怀疑有全身疾病的患儿积极联合相关学科,做到早诊断、早治疗,从而提高患儿的生活质量。

编辑: 陆美凤

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