牙周膜麻醉研究进展

2021-3-3 10:03  来源:中国实用口腔科杂志
作者:吴倩倩 万阔 阅读量:4515

    局部麻醉(以下简称“局麻”)技术在口腔治疗中运用广泛,如牙体牙髓、修复、牙周等治疗过程中均需进行局麻镇痛。20世纪20年代,法国学者首次在论文中描述了牙周膜麻醉技术,但之后并未广泛应用于临床。到20世纪80年代,由于下牙槽神经阻滞麻醉的失败率较高,为寻找一种替代或补充技术,研究者们对牙周膜麻醉技术重新产生了兴趣。

    近年来,随着局麻技术和注射仪器的发展,牙周膜麻醉已逐渐成为一种较成熟的局麻方式。当然,任何一种局麻方式都要考虑其起效时间、维持时间、麻醉深度等,且这些都必须是在安全的前提下。由于牙周膜麻醉在注射时会产生非常大的压力,可达到腭侧黏膜下麻醉的4倍。因此,临床医生对于其安全性有较大顾虑,主要集中在是否会对恒牙胚造成影响、是否会因较大压力造成牙髓或牙根的损伤以及牙周黏膜损伤和全身影响等。本文主要对牙周膜麻醉在口腔临床中的应用及其安全性方面做一综述,以期为临床应用提供更好的理论依据。

    1.牙周膜麻醉的解剖学基础

    固有牙槽骨又称筛状板,位于牙槽窝内壁,包绕牙根并与牙周膜相邻。筛状板是多孔的结构,特别是位于牙颈部的部分,如果注射溶液,液体受压可穿过筛状板上的小孔进入到颌骨骨髓腔,而骨髓腔内是一个天然的分布途径。Brannstrom等研究结果支持这一观点,即大部分的注射溶液是通过骨髓腔而不是通过牙周膜分布。其发现牙周膜组织结构中含有大量胶原、血管等,组织间隙很小,计算结果显示牙周膜结构中可能只有1%的空间可容纳注射的溶液。因此,牙周膜可能不是为根尖周组织提供大量注射溶液的途径,注入的溶液大部分被侧压通过筛状板上的小孔进入骨髓腔,进而分布到邻近的牙齿和结构,也进入体循环。因此,牙周膜麻醉中的牙周膜仅指注射针头放置的位置,而牙周膜麻醉的本质是骨内麻醉。

    2.牙周膜麻醉设备的发展

    尽管牙周膜麻醉技术已提出百余年,但在初始的几十年中,牙周膜麻醉并未广泛应用于临床。原因是使用常规注射器进行牙周膜麻醉推注时的阻力很大,导致针头不稳定。到20世纪七八十年代,几种特殊注射器的成功研制在一定程度上解决了这个问题,推动了牙周膜麻醉技术的发展。1997年,计算机控制的药物递送概念首次应用于口腔局麻,一种名为The Wand的计算机控制局麻注射仪产生,它由一个一次性的手持部件和计算机控制单元组成,能控制麻醉药物(以下简称麻药)的流速。

    2006年,单牙麻醉系统产生,它与动态压力传感技术相结合,能够提供实时压力传感,并限制使用的最大压力。局麻注射仪不仅能控制流速,还能保持持续的压力,使麻药总是位于针头的前方,达到预麻醉的效果,为注射针头在组织中穿行创造了一个麻醉通道,从而降低注射不适感。

    3.牙周膜麻醉的临床应用

    3.1 临床效果

    目前,牙周膜麻醉在某些方面已被推广为一种主要的麻醉技术。其主要有以下优势:起效快,十几秒即可起效,使整体治疗时间缩短;所需麻药注射剂量小;麻醉持续时间约30 min,基本可满足临床治疗需求;注射过程中不适感降低,可能与注射器种类有关;软组织麻醉受限,局部麻木持续时间短。尤其对牙髓的麻醉效果很好,可将牙周膜麻醉作为牙髓治疗的首选麻醉方式。

    有研究表明,牙周膜麻醉对不可逆性牙髓炎患牙的麻醉成功率可达60.3%。由于注射时对开口度的要求较低,对于咽反射敏感或因口腔黏膜下纤维化导致开口度较小而不能接受下牙槽神经阻滞麻醉的患者,拔除下颌后牙时亦可选择牙周膜麻醉。但在某些方面,牙周膜麻醉还是不能取代常规的局麻方式,比如上颌牙齿拔除的麻醉、下前牙的麻醉等。

    成功的局麻是牙科治疗的基础,但问题之一是第一次麻醉的成功率不是100%的,常需要第二次麻醉,甚至是第三次麻醉。常见的情况是,在常规麻醉方法(阻滞或浸润)第一次注射后产生典型的麻醉症状,如下唇麻木、局部软组织痛觉消失等,治疗开始后由于麻醉深度不足,患者无法忍受继续治疗,此时需补充麻醉。多项研究显示,下牙槽神经阻滞麻醉失败后,使用牙周膜麻醉补充注射可使麻醉成功率提高46.9% ~ 84%。

    牙周膜麻醉的成功率,与肾上腺素浓度有关,肾上腺素浓度为1∶80 000组的成功率明显高于1∶200 000组的;还可能在一定范围内与麻药注射剂量有关,将注射剂量从0.4 mL 增至1.2 mL 时,会显著提高麻醉的成功率,但将注射剂量从1.8 mL增至3.6 mL时,成功率无明显变化;与麻药种类无关,4%阿替卡因加1∶100 000肾上腺素组的成功率与2%利多卡因加1∶100 000肾上腺素组无明显差异。

    3.2 儿童使用的特点

    由于儿童心理、生理发育尚不成熟,有时不能很好地配合治疗,这就要求临床医生在保证治疗效果的同时尽量缩短治疗时间,降低治疗过程中的疼痛。牙周膜麻醉具有起效快、注射剂量小、注射过程中疼痛降低等优势,非常符合儿童治疗的需求。有研究表明,牙周膜麻醉应用于儿童取得不错的效果。在乳磨牙活髓切断术中,牙周膜麻醉与下牙槽神经阻滞麻醉、浸润麻醉的效果无明显差异;还可作为乳磨牙拔除的有效麻醉方式;亦可在下牙槽神经阻滞麻醉失败时作为补充麻醉方式,使麻醉成功率提高到80%。

    4.牙周膜麻醉的安全性

    牙周膜注射是否会对局部组织或全身产生影响,也是研究者及临床医生关注的问题。

    4.1 对局部组织的影响

    从组织学角度看,牙周膜注射对局部硬组织产生的影响主要表现于牙槽骨和牙根表面的牙骨质。有研究显示,牙周膜注射不损伤牙槽骨或牙骨质。但也有不同的观点,Pertot等研究发现,牙周膜注射会对牙槽骨和牙根表面产生损伤,但是可逆的,在后期都会愈合。而Roahen等研究发现,牙周膜注射会引起牙根吸收,且随着时间延长,牙根表面吸收范围增大,并仍处于活跃状态。这种损伤看起来似乎是不可逆的,但也可能是实验研究观察周期不够长。

    牙周膜注射是否对局部软组织产生影响,主要是看是否对牙龈和牙周膜产生影响。多项研究结果显示,牙周膜注射会引起牙龈或牙周膜局部轻微、可逆的损伤。一般在注射后即刻可见针头插入引起的牙龈纤维撕裂,24 h后观察到局部牙龈和牙周膜不同程度的损伤,如组织水肿、透明样变等,1周后组织恢复正常。但也有恢复时间较长的,如Roahen等实验中针刺引起的局部炎症反应15 d后还存在,30 d时观察牙周膜结缔组织完全修复。

    注射溶液产生的高压没有引起牙周膜大面积的损伤,可能是由于大部分溶液通过筛状板进入邻近的骨髓腔,而未被迫进入牙周膜。牙髓是牙齿的重要组成部分,具有营养、感觉、防御的能力,对活髓牙进行麻醉,牙髓的安全至关重要,而牙周膜注射不会引起牙髓组织产生任何病理改变。

    以上组织学研究结果显示,牙周膜麻醉对于局部组织的损伤是可逆的。临床上,牙周膜注射后复查,部分患者注射区出现不同程度的疼痛,这种疼痛与麻药种类无关。值得注意的是,无论是注射溶液还是单独针头刺入牙周膜,注射时和注射后都会引起不适,我们推测这种不适一定程度上是来自针头的损害,采取预麻醉技术后会极大缓解注射时的不适。还有患者诉术后有咀嚼不适、局部红肿及溃疡形成,但都在几天后自行恢复,这与上述的组织学研究结果是一致的,可能是局部组织损伤后的临床表现。虽然使用含肾上腺素的注射液进行牙周膜麻醉会使局部血管收缩,并对牙周膜有一定损伤,但应用在拔牙术中,并不会增加干槽症的发生率。

    牙周膜麻醉还可用于有出血性疾病的患者。Spuller报道,血友病患者在未使用Ⅷ因子的情况下接受牙周膜麻醉进行修复治疗,术后未发生出血或血肿等并发症。

    4.2 对全身的影响

    根据牙周膜麻醉的解剖基础显示,牙周膜麻醉的注射液可进入到体循环。有研究表明,使用含肾上腺素的麻药或单独使用肾上腺素进行静脉注射、骨内注射和牙周膜注射时,可引起短暂的呼吸频率、心率加快和血压下降。这一结果支持牙周膜注射本质上是骨内注射、进入体循环的观点。亦有研究发现,对牙周膜注射临床常用剂量及常用肾上腺素浓度的溶液后,患者心率无显著变化。

    这可能与血管收缩剂的剂量有关。但使用牙周膜注射尚须谨慎,因溶液不会局限在注射部位,而会被迅速吸收进入到体循环中;而且注射速度不应过快,以免引起全身应激反应。

    4.3 儿童使用的安全性

    目前,儿童乳牙的患龋率居高不下,而牙周膜麻醉应用于儿童乳牙是否安全也是临床中关注的问题。有研究显示,在乳牙牙周膜注射染料后切开,可见恒牙胚和牙槽骨陷窝之间被染料浸润形成一条黑线,但在恒牙胚内未发现染料。Brannstrom等对动物乳牙进行牙周膜注射,结果显示继承恒牙萌出后表现出釉质发育不全或低矿化。而Ashkenazi等对接受过牙周膜注射患儿的166颗乳磨牙进行0.5 ~8年的随访发现,在儿童乳牙列期行牙周膜麻醉不会增加未萌恒牙胚发育障碍的风险。根据上述实验研究发现,染料并未进入恒牙胚中,但牙周注射含肾上腺素的麻药后继承恒牙却表现出釉质发育不全。

    可能是因染料与麻药的分子量不同,染料的分布并不一定代表麻药的确切分布途径。因此,动物恒牙冠的损伤是否与麻药、血管收缩剂、注射高压或其他因素有关尚不能定论,目前的研究还不够充分。结合Ashkenazi等的研究结果,推测动物恒牙冠受损可能与注射压力高或其他因素有关,未来可进行相关研究。目前对乳牙进行牙周膜麻醉时,要注意注射速度应尽量缓慢,以减小注射压力可能造成的影响,同时也会减轻注射时的疼痛。

    临床上,牙周膜注射可减少不必要的软组织麻醉,对儿童尤其是有利的。在下颌,牙周膜麻醉后下唇麻木的发生率很低,可降低因下牙槽神经阻滞麻醉导致的下唇、舌咬伤的发生率;在上颌,可避免浸润麻醉后出现的抓挠上唇、鼻子等现象发生。

    5.结语

    通过回顾上述的临床和实验研究文献发现,与传统麻醉技术相比,牙周膜麻醉具有起效快、麻醉范围局限、注射过程中疼痛感降低等优势,作为首选或补充麻醉在口腔临床治疗中均取得较好的效果,尤其是对于儿童或牙科恐惧症患者,更能发挥其优势。而且,牙周膜麻醉对局部组织的安全性较高,虽然部分患者会出现术后注射区不适,但可自行恢复,并且能降低儿童局麻后的自伤发生率。

    血友病患者进行修复治疗时,牙周膜麻醉亦可用。但是,考虑到牙周膜注射液可进入体循环而对全身产生影响,使用含血管收缩剂的麻药时应注意剂量及注射速度。近年来,随着牙周膜麻醉技术和注射仪器的发展,临床医生使用牙周膜麻醉的普及度增加,但目前在口腔医学生的临床学习中更侧重于常规麻醉方法的训练,因此应加大牙周膜麻醉在口腔医学生临床学习中的推广。

编辑: 陆美凤

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