颞下颌关节不可复性盘前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）是指在闭口和张口位时，关节盘均停留在髁突前方，导致髁突不能正常滑动和转动，进而出现下颌功能障碍，主要表现为张口受限，伴或不伴关节疼痛，是颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）的常见类型。针对ADDwoR的治疗涉及多学科的多种手段，从保守治疗到手术治疗。Schiffman等的随机对照研究纳入106例ADDwoR患者并随访5年，比较药物、物理治疗、关节镜及关节成形术的疗效，证实这4种疗法在改善患者疼痛、张口度及咀嚼功能方面无显著差异，因此建议TMD的治疗应遵循从保守到手术逐步升级的原则。这一原则已较广泛地被TMD学界接受。
物理治疗作为一种温和、可逆的保守治疗方式，目前正日益受到口腔学界的重视。Armijo-Olivo等对48项关于TMD手法和运动治疗的临床研究进行Meta分析，结果显示，尽管目前研究证据级别偏低，但手法和运动治疗有较好的前景。Calixtre等关于TMD手法治疗的系统综述也提示，手法治疗可改善TMD患者疼痛及张口受限症状。康复医学科处理ADDwoR患者不以复位关节盘为治疗目的，而是遵循消除患者症状、恢复关节功能的原则。笔者所在单位在国内率先开展了关于TMD物理治疗的工作，积累了一定的经验。现结合国内外文献和笔者所在TMD课题组的经验，阐述针对ADDwoR患者的物理治疗要点与策略。
一、ADDwoR物理治疗的立足点
对于已发生移位的颞下颌关节盘，物理治疗并不追求恢复关节盘-髁突关系。此观点的确立基于以下几点认识。首先，颞下颌关节盘的移位与患者的临床表现并不完全对应，约1/3无症状人群存在不同程度的关节盘移位。门诊常见患者因一侧关节疼痛伴张口受限就诊，MRI检查提示双侧ADDwoR，但患者另一侧关节从未出现任何不适。其次，TMD有一定的自限性，关节盘前移位的自然病程提示多数ADDwoR患者的症状在数月内可自行缓解，少数患者症状持续存在。随访MRI显示ADDwoR多发生适应性改变。最后，ADDwoR患者经过治疗，症状消失并不代表关节盘复位，相反大部分关节盘仍未复位。Ohnuki等报道了32例行关节镜松解和灌洗的成功案例，MRI显示，3例可复性ADD（ADD with reduction，ADDwR）术后1年全变为ADDwoR，29例ADDwoR术后1年仅3例转为ADDwR，其余26例仍为ADDwoR。笔者所在课题组也发现，手法复位后1年，随访MRI显示21%患者（4/19）的关节盘再移位，但并未产生临床症状。基于以上认识，康复医学科在治疗ADDwoR时，应严格遵循消除症状、恢复关节功能的原则，而不是仅追求复位关节盘。
二、ADDwoR物理治疗的适应证
笔者所在TMD课题组进行临床研究时遵循TMD研究用诊断标准（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD），该标准将TMD分为3类：Ⅰ类为肌疾患、Ⅱ类为关节盘移位，Ⅲ类包括关节痛、关节炎和关节病。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类可同时存在。ADDwoR患者属于Ⅱ类中的b型（伴张口受限）和c型（不伴张口受限）。Ⅱb型患者合并肌筋膜疼痛和骨关节炎表现在临床中也不少见。对于ADDwoR患者，物理治疗的适应证即为伴张口受限和（或）疼痛，而无症状的ADDwoR则无需干预。
三、物理治疗的3M技术处理张口受限和疼痛
大多数ADDwoR患者同时存在张口受限和疼痛，综合应用物理治疗的3M技术，即物理因子疗法（physical modality therapy）、手法治疗（manual therapy）和运动疗法（movement therapy），可同时处理这两大主症。物理因子疗法包括超短波、激光、超声等治疗；手法治疗包括咀嚼肌按摩和关节松动术（joint mobilization，JM）；运动疗法包括姿势控制、运动轨迹和稳定性训练。已有研究证实，3M技术联合应用的临床疗效优于单一技术。
1．张口受限的处理：
根据发病时间的长短，ADDwoR可分为急性期和慢性期两大类。对比急性期和慢性期患者影像学改变可见，大部分急性期患者的关节盘形态良好，附着韧带及软组织改变较少，髁突骨质正常；而慢性期关节盘有明显变形或变性，甚至发展为关节盘穿孔、周围韧带等附着结构改变和髁突骨质吸收破坏。对于急性期张口受限，手法复位关节盘是一种快速有效且安全无创的方法，其通过解除关节盘"卡"在髁突前方的状态，即刻改善张口度并缓解疼痛，同时还能恢复正常的关节盘-髁突关系，阻止关节盘和髁突的进一步受损。有学者认为，对于急性张口受限时间≤2个月的ADDwoR患者，手法复位相对容易成功，因为该时间段内关节盘变形变性程度轻，关节内粘连少，且盘后区的弹性纤维仍有一定弹性，从而在手法复位过程中关节盘有一定的后移能力。
因此，笔者建议对张口受限时间≤2个月的急性期ADDwoR患者采用此法治疗。嘱患者仰卧位，先轻柔按摩颞下颌关节周围肌肉使之放松，治疗师一手固定患者额头，同时用食指和中指定位于髁突处，感知髁突的运动和关节处的弹响，另一只手抓握患者患侧下颌（一侧大拇指指腹按压于下颌磨牙处，其余四指放置于颏孔区的下颌骨下缘处），沿髁突长轴向前下牵伸，并示意患者最大张口。当复位操作中治疗师感触到关节盘回复的台阶感或听到弹响声，之后患者张口度即刻明显增大，即代表复位成功。成功复位后须即刻配戴再定位牙合垫，并配合运动治疗，提高颞下颌关节静态和动态的稳定性，以维持关节盘-髁突关系。笔者所在课题组收纳了44例急性期（病程≤2个月）ADDwoR患者，进行手法复位并继以牙合垫和运动治疗，随访MRI显示，治疗结束后1~3个月20例患者（45%）关节盘-髁突关系正常；而其中19例短期随访为正常关节盘-髁突关系的患者继续随访6个月和（或）1年，MRI示正常关节盘-髁突关系的患者分别有18和15例。
即便成功复位，关节盘仍有再移位的可能。因此，对于急性期患者，治疗开始前就应与患者交代清楚，同时告知患者疾病的治疗原则，治疗有效的标准并不在于是否成功复位关节盘，消除症状、恢复关节功能才是疾病治疗的主要目标。一旦发生再移位，将放弃手法复位治疗。
对于急性期复位失败包括复位后再移位的患者或慢性期ADDwoR患者，可通过JM滑动髁突将前移位的关节盘推向更前方，以增加关节盘的活动性，从而恢复张口功能。JM的治疗要点：患者平卧于治疗床上，治疗师戴手套，按摩放松咀嚼肌，一手大拇指伸入口腔内置于磨牙区域，另一手稳定颧骨及感受下颌骨髁突的活动。口内手施力，分别向远端、前方和侧方持续牵引关节囊，即长轴牵引、向前滑动及侧向滑动。口腔颌面外科医师也有增加张口度的下颌操作手法（mandibular manipulation，MM）。一项关于关节镜造影观察MM治疗后关节盘-髁突关系的临床研究提示，增加关节盘的活动性是有效的ADDwoR治疗方式。
2．疼痛的处理：
ADDwoR患者的疼痛来源不同，部位和性质各异，需要仔细分辨，进行个性化治疗。部分ADDwoR患者的疼痛由ADD张口受阻所致，手法复位关节盘后，关节运动恢复正常，疼痛即刻缓解。关节内炎症反应明显的ADDwoR患者，表现为明显的关节疼痛，关节运动时疼痛加重，MRI可见关节上腔内有关节积液，超短波、超声波、激光治疗等物理因子治疗可减轻炎症反应、提高痛阈，明显缓解症状。对于慢性期ADDwoR患者，由于患侧髁突活动受限导致关节运动异常，患者多伴肌筋膜疼痛，通过JM改善髁突活动的同时给予肌筋膜手法治疗及物理因子治疗，改善局部血液循环，分离纤维粘连，可明显减轻患者疼痛。
此外，下颌运动轨迹和关节稳定性训练可加强神经肌肉控制，增强本体感觉，重建正确的张闭口模式，使患者在日常生活中关节运动的自我管理能力提高，降低疾病复发的可能。已有研究发现，颈椎与下颌骨的位置有密切联系，颈椎位置的变化可对咀嚼肌下颌骨的运动以及下颌姿势位产生影响。前伸头位（foreword head position）时下颌骨髁突位置相对靠后，髁突可能压迫盘后组织，造成关节炎症和肌肉痉挛，翼外肌痉挛可使关节盘发生前移位，不利于关节盘-髁突关系的修复，因此，加强颈椎姿势的控制尤为重要。
四、医学健康教育的重要性
TMD的发病机制目前尚不清楚，但其并非单一因素所致，行为、生物、环境、社会及情感认知等多种因素均参与TMD的发生发展。已有研究证实，TMD的发生发展多与口腔不良习惯相关，如频繁咀嚼口香糖、咬指甲、咬嘴唇、喜食硬物等。由于患者的个体行为在疾病发生发展中起重要作用，因此对患者进行医学健康教育对疾病治疗成功与否至关重要。
患者首诊时，需向其说明TMD的发病原因、疾病转归、治疗方法等，同时了解患者日常生活中与加重颞下颌关节负荷有关的不良习惯，如偏侧咀嚼、紧咬牙、食用过多硬食、托下颌等。指导患者学习颞下颌关节的正常休息位即下颌姿势位，并嘱患者将食物切成较小的碎片后食用，双侧咀嚼食物，避免大张口（即在无痛范围内张口），舌头抵住上腭打哈欠等，纠正患者日常的不良习惯及颈肩部不良姿势等。医学健康教育应贯穿整个治疗过程，于每次治疗前后询问并再次提醒患者。
五、多学科合作
物理治疗不是万能的，TMD治疗本身就需要多学科合作。对于ADDwoR患者最常见的张口受限和疼痛问题，物理治疗张口受限的效果常较好。对于慢性期ADDwoR患者，尤其是老年患者合并骨关节病的关节疼痛，单靠物理治疗往往很难奏效，需要配合药物和牙合垫治疗。另外，关节疼痛的患者还可能存在心理问题，可产生焦虑、抑郁等不良情绪，此类患者须配合心理治疗。深覆牙合患者的咀嚼肌在咀嚼及闭口动作时电活动明显增加。若有明显的病理性因素为TMD致病原因，则需转交口腔相关专科处理。青少年ADDwoR患者伴髁突骨吸收及面部不对称，则需口腔颌面外科会诊。
综上所述，康复医学科治疗ADDwoR患者时，应强调医学健康教育的重要性，治疗策略上不聚焦影像学上前移位的关节盘，对于张口受限时间≤2个月的ADDwoR患者，可尝试手法复位继以牙合垫和运动治疗维持关节盘-髁突关系。即便如此，恢复解剖关系也不是物理治疗的终点，而是通过物理治疗的3M技术，达到恢复关节功能的治疗目的。
