牙髓疾病和根尖周病是临床上常见的口腔疾病，目前广为认可的治疗方法是根管治疗术（root canal therapy，RCT）。随着根管治疗术的广泛开展，治疗过程中钙化根管越来越多地被发现，常规的根管预备往往无法疏通根管、准确建立根管通路，盲目地探查或预备易造成根管壁侧穿或台阶形成，对后续的治疗造成更大的困难。本文将就钙化根管治疗的相关研究进行综述。
1.钙化根管的分类
钙化根管根据X线牙片影像可分为部分钙化和完全钙化，部分钙化表现为髓腔影像不明显，根管影像缩小但清晰可见，完全钙化在X线牙片上几乎看不到髓室及根管影像或影像不清晰。临床上根据钙化物所在的部位分可为髓室钙化、根管冠1/3段、根管中1/3段、根尖1/3段钙化等。钙化根管还有一种特殊类型，称为根管钙变（calcific metamorphosis，CM），为牙髓损伤后出现的特征性根管内快速硬组织沉积，一般好发于牙震荡或半脱位外伤患牙。表现为根管内硬组织的沉积，根管阻塞，临床牙冠发黄变色。
2.钙化根管的发生机制
根管钙化是牙髓钙化后的一种表现形式，可以是一种增龄性变化。随着年龄增长，牙髓组织内血管数目减少，胶原纤维增加，同时继发性牙本质沉积，管腔缩小、根管狭窄，最终造成根管内不同程度的钙化或阻塞。
牙髓钙化也可以是牙髓的一种主动性修复性反应，牙髓组织在龋病、牙周病、创伤、磨损等刺激下产生防御反应，受损的牙髓细胞通透性增加，钙离子内流增加，细胞内磷酸盐基团与之共同沉淀，以变性坏死的牙髓细胞为钙化中心形成钙化灶，且成牙本质细胞加速分泌反应性牙本质，最终导致牙髓钙化形成髓石或弥漫性钙化，堵塞根管。
还有学者在髓石中分离出可以引起生物组织钙化的纳米细菌，电镜扫描钙化的根管壁牙本质后发现了生物膜样结构的存在，认为根管钙化与感染相关。根管钙变的机制尚未明确，早期学者认为根管钙变是外伤损伤了牙髓血管神经所致，但近年又有学者提出，正是由于外伤后牙髓的血运未完全破坏，牙髓仍有活力，根管内的出血点与血凝块形成钙化中心，导致根管钙变。还有观点认为，牙髓外伤受损后若发生血管再生，参与的干细胞具有成骨特性，会形成骨样组织沉积。
3.钙化根管的术前评估
钙化根管是目前临床治疗的难点，治疗失败率为20%～70%，根管钙化的程度和范围是影响治疗成功率的重要因素，因此有效地评估根管钙化程度和治疗难度是治疗钙化根管的重要前提，主要包括影像学评估和临床评估两方面。值得注意的是，并非所有的钙化根管都要做根管治疗，无临床症状且X片根尖周无异常的患牙不必立即进行根管治疗，根据临床具体需要进行选择。
3.1影像学评估
3.1.1X线摄片技术
X线牙片操作简单，辐射小，是口腔治疗中常用的辅助检查。钙化根管在X线牙片上主要表现为根管影像狭窄、模糊或消失。通过X线牙片可大致判断根管钙化情况，治疗器械进入的深度，确定钙化位点，防止出现偏移或侧穿等。但X线牙片提供的是二维信息，影像重叠、扭曲、伪影等局限性和不稳定性难以避免，会影响对钙化根管的临床诊断。Khabbaz等曾提出颊侧投照X片技术：放射球管分别位于正中、近中偏移20°、远中偏移20°拍摄患牙插针片，患牙为前牙时可将球管置于牙体正侧方。如此可多角度综合分析，避免器械深入方向错误造成不良后果。但整个治疗过程中需反复拍摄X线片，十分繁琐。
3.1.2锥形束CT（CBCT）
CBCT扫描分辨率高达100μm，细微结构成像精准，可在矢状面、冠状面、轴状面三维观察根管影像，在一定程度上弥补X线牙片的不足，帮助术者获得根管钙化位置、厚度、变化趋势、钙化旁腔隙、根管弯曲走向等精确信息，准确评估治疗难度，有效指导临床操作，提高钙化根管疏通率。运用CBCT结合显微超声技术已经成为牙体牙髓病学中重要的辅助诊断方式，可将钙化根管疏通成功率提升至85.29%～100%。但CBCT由于辐射剂量相对较高且花费较多，并不作为根管治疗前常规检查手段，且术者需具备良好的三维空间想象力和临床经验才能其发挥指导操作的作用。
3.2临床评估
临床上通过器械探查钙化主体在根管中的位置来评估治疗难度。钙化位置越接近根尖，疏通成功率越低，如徐琼等研究中钙化位置位于根管口及上段的根管疏通率为87.9%，而下段钙化者疏通率仅为57.1%。当根管过度弯曲或上段狭窄时，器械卡住可能是根管钙化，也可能是根管上段狭窄或过度弯曲造成的假象，术者需结合影像学资料综合分析，准确判断。
黄定明等提出X线片结合器械探查根管通畅程度来评估根管治疗难度。1级：X线片中髓腔、根管形态清晰，15#K锉可顺畅到达工作长度；2级：X线牙片中根管系统内有散在钙化影，10#K锉需采取一定措施方可到达工作长度；3级：X线牙片中根管系统明显钙化、形态模糊不清，不能定位根管口，10#K锉难以探入。钙化根管的治疗常需要多次复诊，多次摄片，长时间张口，并发症及治疗失败可能较大，所以术前除了根管钙化程度、治疗难度和预后、患者的张口度、耐受力，还需要对患者的治疗依从性进行充分评估，与患者进行详尽的交流与沟通，征得患者知情同意，保证其能够积极配合治疗。
4.钙化根管通道的建立方法
4.1根管口钙化的探查方法
根管遗漏是导致根管治疗失败的常见原因之一，而根管及根管口钙化又是导致根管遗漏的主要原因。临床上有多种探查根管口的方法，可帮助术者提高钙化根管口的发现率。
4.1.1根管系统解剖特点
单根牙根管口常位于髓室中央，多根牙的根管口常位于牙尖下方髓室底；钙化物常呈现高度透明的淡黄色，而髓室底呈现暗灰色；伴有慢性感染的患牙根管口周围的钙化牙本质颜色较深，深色牙本质中即存在根管口。
4.1.2显微超声技术
根管显微镜（dental operating microscope，DOM）的照明系统可直接照明术区，提高可视度，放大系统可放大术区6.5～40倍，显微镜下细微解剖结构被放大，有助于区分钙化物和髓室底之间颜色和质地的细微差别，发现可疑钙化根管口。结合超声器械震荡释放的能量去除根管口阻塞物，更利于准确发现钙化根管口。Alacam等的研究中，未使用显微镜时钙化的MB2根管发现率为62%，使用显微超声技术后发现率提升至74%。
Kumar治疗的一例经CBCT确诊有7个根管的上颌第一磨牙病例，常规方法仅寻及4个根管，通过显微镜及超声器械才探查到另3个钙化根管。但使用显微镜不能一味追求高倍数，过高放大倍数会视野局限，增加操作难度。有学者认为2.5～8倍低倍放大可用于寻找钙化根管口，根管治疗操作过程中使用10～20倍即可，16倍中度放大最佳。
4.1.3影像学检查
X线牙片和CBCT也是定位根管口的有效方式。X线牙片可初步了解髓腔及根管钙化情况，判断根管口位置，但由于二维成像，对多根牙的根管口具体位置无法准确判断。CBCT可清楚观察根管口位置，明确多根牙多个根管口的相对位置关系。如果根管口钙化，还可通过根管走向定位根管口钙化物，Ball等报道一例上颌第一磨牙的腭根在显微镜下仍无法定位根管口，通过术中拍摄CBCT，发现腭侧根管中上段钙化，在CBCT三维指导下准确定位腭根位置顺利疏通钙化部分，完成根管治疗。
4.1.4染色法
使用1%亚甲蓝染液染色，继发性钙化牙本质不能吸收亚甲蓝，故深蓝色的为钙化根管口。碘酊涂布髓室底后用稍干酒精棉球脱碘，明显着色处即为钙化根管口。
4.1.5浸泡法
次氯酸钠溶液浸泡并溶解髓腔坏死组织，产生气泡处即为钙化根管口。
4.1.6透照法
光导纤维诊断仪透过不同组织产生亮度差异。若置于颊舌侧照射牙冠，黑色处为根管口；若照射靠近牙根突出处的软组织，较亮处为根管口。染色法、浸泡法或者透照法，其有效率目前尚无定论。
4.2根管内钙化的预备方法
目前主要通过器械的物理预备结合化学试剂进行钙化根管疏通。
4.2.1C型先锋锉的应用
C型先锋锉是针对狭窄、弯曲及钙化根管而设计的手动器械，与K锉比较，其尖端硬度高且无切削能力、后部韧度好抗折能力强，易于进入狭窄堵塞的根管，穿过钙化物周围腔隙，并更好地适应根管弯曲度，保持根管的原有形态和方向，避免偏移或穿孔。其疏通钙化根管的效率得到了学者肯定，蔡华雄等研究中K锉联合EDTA组疏通磨牙弯曲钙化根管的成功率为50.4%，而C型先锋锉联合EDTA组的成功率达83.8%，且无并发症产生。对于弯曲或根管下段钙化等难度较大的磨牙钙化根管，超声器械使用受限时，可用C锉结合EDTA分次疏通，提高治疗的成功率。
4.2.2镍钛系统的应用
镍钛器械具有良好柔韧性，可以顺应根管弯曲走向，减少根管穿孔等并发症。其大锥度设计可以解除根管阻塞、弯曲造成的根管钙化假象。有学者提出镍钛器械尖端无切削力，可以利用其在阻塞根管中产生的向前的引导力，以“冲击钻”的方式打通钙化部分。赵隽隽等对C型先锋锉联合EDTA疏通失败的钙化根管采用Mtwo联合EDTA重新疏通，疏通成功率为65.71%，但研究中也发现器械分离问题。镍钛器械在钙化根管治疗中的应用仍需进一步研究。
4.2.3显微超声技术
显微放大系统可提供良好光照和放大效果，帮助术者准确判断根管走向和钙化物分布。超声产生的空穴效应、声波效应、搅动效应、热效应可提高牙本质碎屑和玷污层的溶解清除，清除根管内钙化物，疏通细窄根管。将显微放大系统与超声器械的高效切削功能和振荡效应相结合应用于钙化根管，可使精细的超声工作尖准确作用于工作区，有效去除根管内钙化物质。
众多学者联合超声器械和显微放大系统治疗钙化根管并获得了良好效果，将钙化根管发现率和疏通成功率提升到74.0%～90%。但是显微超声在钙化根管治疗中的应用具有一定的局限性。该技术对医师要求较高，需要经过前期显微镜基础培训并规范操作。钙化位于根管下段及弯曲部位，由于视野不清、超声器械不能良好适应根管弯曲，应慎用超声器械，避免出现台阶、根管偏移、侧穿等并发症。
4.2.4化学预备
乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）等阳离子螯合剂和NaClO是临床上常用的根管冲洗液。EDTA可以与钙化组织中的钙离子络合从而使其溶解，NaClO可以溶解包括胶原基质等有机物。Sayin等研究发现EDTA和NaClO联合使用时，可以去除更多钙离子，有助于牙本质脱矿，还可产生大量气泡高效地去除牙本质玷污层，同时帮助器械获得润滑和更高的切削能力。有学者研究显示根管内暂封EDTA试剂1周可以提升钙化阻塞根管疏通率。但有学者认为EDTA使用时间应控制在1min以内，超过10min将过度侵蚀牙本质，不利于牙体保存；也有学者认为根管疏通的短时间内螯合剂仅起到润滑和去除玷污层的作用，无明显清除钙化物的作用。目前EDTA在疏通钙化根管方面的有效性和安全性仍有待研究。
4.2.5CT导板技术
近几年CT导板技术也被应用于钙化阻塞根管治疗中，仿照口腔种植导板制作，采用CBCT建立精确的导向轨道，用于疏通部分或完全性钙化根管，可降低穿孔的风险。该技术已被运用于临床，安全性、临床可行性已得到证实。Meer等和Krastl等使用CBCT和口内扫描仪获取牙齿信息，电脑软件处理数据构建三维结构，最后使用3D打印技术制作个性化导板和器械，成功治疗了前牙钙化根管。
国内学者也报道使用3D导板指引结合显微超声技术，成功疏通前牙钙化根管。但目前该技术适用范围较窄，仅适用于较直的根管或弯曲根管冠方较直部分，在钙化根管治疗中的应用尚无系统性研究，需要进一步的研究与发展。
5.总结
综上所述，钙化根管的诊断和治疗充满难度，对操作者的理论知识和技术要求较高，同时也要求患者有良好的配合度。治疗前，术者应该对根管钙化的情况和治疗难度有准确的认知和判断。目前尚无一种技术可以独立治疗钙化根管，应根据临床需求合理选择治疗方式，多种方式联合治疗，才能获得更好的治疗效果。
