牙周病是由菌斑微生物所导致的慢性感染性疾病，可表现为牙龈红肿出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收，最终导致牙齿松动甚至脱落。第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示：我国35~44岁年龄组的牙周健康率为9.1%，55~64岁年龄组的牙周健康率为5.0%。其中在35~44岁受检人群中，牙石检出率为96.7%、牙周探诊出血检出率为87.4%。说明我国国民的牙周状况不容乐观。
随着我国人口老龄化，牙周病患病率呈逐年上升趋势，如何维持牙周病患者的牙周健康是一个值得关注的课题。研究表明，牙周系统治疗后，多数患者的牙周炎症得以控制，甚至部分破坏的牙周组织可获得一定程度的再生。但学者们的研究发现，引发牙周组织炎症反应的菌斑生物膜在牙周治疗后会再次形成，可导致炎症的复发。因此，要彻底地清除菌斑微生物需要定期的牙周维护。菌斑控制是牙周维护治疗的重点，通过牙周维护治疗可实现对牙周病情的有效监控，预防和减少牙周再感染与炎症复发，预防或减少牙齿脱落和种植体周围组织病变，最终维持牙周组织的长期稳定，同时还可及时发现和处理口腔相关疾病。
牙周维护治疗需根据患者的病史、牙周病危险因素的评估结果，结合患者口腔临床状况及菌斑控制水平，制定个性化的治疗方案。牙周患者经积极的牙周治疗，在牙周状况稳定后即可开始维护治疗。只要有牙齿或种植体存在，就应该终身进行牙周维护治疗。作为牙周系统治疗的重要组成部分，牙周维护治疗是牙周治疗效果得以长期保持的先决条件。本文就牙周维护治疗的重要性做一综述。
1.牙菌斑生物膜与牙周感染
1.1牙菌斑生物膜
牙菌斑生物膜是黏附于牙面或修复体表面软而未矿化的复杂细菌群落，不能被水冲去或漱掉，在口腔致病菌的生存及致病性方面发挥着重要作用。牙菌斑生物膜与自然界其他生物膜一样结构复杂，包含微小的细菌菌落和胞外基质，不同种类的细菌可相互作用构成有序生长的生态群体。
牙菌斑生物膜根据所在部位不同可分为龈上菌斑生物膜和龈下菌斑生物膜。龈下菌斑生物膜根据是否与根面接触又可分为附着性龈下菌斑和非附着性龈下菌斑。龈下菌斑主要以革兰阳性需氧菌和兼性菌为主，与龈上牙石形成、牙龈炎和龋齿相关；附着性龈下菌斑的结构与龈上菌斑类似，优势菌为革兰阳性兼性菌和厌氧菌，与龈下牙石的形成、牙周炎和根面龋相关；非附着性菌斑为松散的菌群，主要优势菌为革兰阴性厌氧菌、能动菌和螺旋体，与牙周炎的快速进展密切相关。
1.2牙菌斑生物膜在牙周感染中的作用和机制
在健康状态下，口腔中的正常菌群与宿主间保持动态平衡，不会对宿主造成伤害。健康状态时，龈沟内定植细菌数量约为102~103个，其中革兰阳性兼性球菌约占75%、革兰阴性杆菌仅约占13%，此时宿主可产生有效的防御反应，维持牙周组织健康。但当局部微环境发生改变，致病菌的数量增加、毒性增强或宿主防御能力下降时，菌群与宿主间的平衡被打破，即可造成牙周组织的破坏。
有研究显示，慢性龈炎时，龈沟内定植细菌的数量可达104~106个，革兰阴性菌和阳性菌所占的比例相近（约40%）；牙周炎时，单颗牙龈沟内定植细菌的数量可达105~108个，革兰阴性杆菌约占牙周炎相关致病菌总量的74%，活动菌和螺旋体常占优势，此时细菌组成存在个体及口腔位点差异性。牙菌斑生物膜中细菌的种类有700多种，其中与牙周病相关的微生物主要为革兰阴性专性厌氧菌和兼性厌氧菌，包括牙龈卟啉单胞菌、福塞坦氏菌、齿垢密螺旋体、伴放线聚集杆菌、黏性放线菌、中间普氏菌、具核酸杆菌等11种。
牙周致病菌主要从以下几个方面在牙周病中发挥直接作用：（1）细菌可选择性吸附定植在牙面、修复体表面、牙周组织或已经附着的菌斑表面，并在其中生长繁殖，形成具有致病性的牙菌斑生物膜，破坏牙周组织；（2）入侵宿主组织；（3）抑制或逃避宿主的防御功能；（4）细菌及其产物可进入牙周组织，直接破坏牙周组织或引起牙周组织局部免疫和炎症反应，造成牙周组织损伤；（5）牙菌斑矿化形成牙石，对牙龈产生机械性压迫，妨碍患者的日常口腔清洁，并进一步促进菌斑滞留，加重牙周组织的破坏。
2.牙周维护治疗对菌斑控制的重要性
2.1牙周维护治疗的必要性
由于无法完全消除菌斑，因此牙周病患者需要接受定期的牙周维护治疗。牙周维护治疗的必要性体现在以下几方面：
（1）由于菌斑可持续不断地形成，因此仅依靠患者的自我口腔清洁无法有效控制菌斑。而且有相当一部分患者无法坚持每天使用牙线、牙缝刷、冲牙器等进行菌斑清除，特别是某些部位（如根分叉区域）的菌斑不易被清除，因此需要定期进行维护治疗。袁红梅通过研究认为，采用一对一的口腔卫生宣教与仅通过观看宣教视频相比更有助于提高患者菌斑控制的效果，但患者仍可检测出菌斑，菌斑指数（plaque index，PLI）可达0.19±1.70。
（2）牙周治疗后致病菌可再次定植于牙面，这些细菌具有较强的致病能力，可使牙周病复发。Doungudomdacha等研究显示，牙周系统治疗后1~2周，龈下菌斑中牙周可疑致病菌的数量显著下降，但是没有一种牙周致病菌在基础治疗后会完全消失。治疗后3个月，大部分研究对象的大多数位点可疑牙周致病菌数量均恢复到治疗前的水平。Haffjee等研究也发现，慢性牙周炎患者基础治疗后42d即有大量的细菌再定植，但不伴临床症状的反复。郭斌等研究发现，牙周治疗3个月后龈下菌斑DNA条带数呈下降趋势，细菌多样性减少，牙周致病菌在牙周治疗后3个月有再定植的趋势。
（3）深牙周袋或菌斑不易控制的部位（如根分叉病变深处），在牙周治疗后仍有可能存在慢性炎症，附着丧失可进一步增加。
（4）有些治疗不完全或菌斑遗留的部位在维护治疗期间可能逐渐暴露出来。
（5）牙周维护治疗可有效预防牙龈炎的复发并防止牙龈炎进一步发展成为牙周炎。
2.2牙周维护治疗有利于控制菌斑
牙周维护治疗可最大程度地防止菌斑的形成，从而有效预防牙周病的进一步发。Angst等通过对中重度牙周炎患者为期2年的临床观察发现，定期接受牙周维护治疗患者的菌斑数量明显减少，提示牙周维护治疗有利于菌斑的控制。Nibali等通过对62例患者的102颗行隧道成形术的根分叉病变患牙进行平均7年零9个月的观察发现，牙周维护治疗组平均菌斑检出率为（16.8±11.02）%，而未定期接受牙周维护治疗组的平均菌斑检出率为（31.41±19.90）%，该结果提示隧道成形术后行常规的牙周维护治疗可有效控制菌斑，降低根分叉病变患牙被拔除的风险。
Heitz-Mayfield等通过对24例患者共36颗接受牙周手术的种植体周围炎植体的研究发现，经过定期牙周维护的患者5年后全口及植体的菌斑检出率均小于20%。Pretzl等对牙周维护治疗20年患者的牙齿缺失情况调查发现，牙周维护治疗10年患者的平均全口菌斑检出率为（22.3±9.3）%，维护治疗20年患者的平均全口菌斑检出率为（22.0±10.1）%，该结果表明牙周维护治疗可有效控制菌斑形成，预防牙齿的缺失。
Jansson等在一项为期20年、针对牙齿缺失相关风险因素的纵向研究中发现，定期牙周维护治疗患者的PLI从1.4±0.66下降到0.67±0.84。鲍喆煊等对牙周炎患者牙周维护治疗依从性影响因素的研究发现，依从性高且定期接受牙周维护治疗患者的牙石检出率和PLI均低于依从性差且未定期接受牙周维护治疗的患者，其中依从性高的患者PLI为0.70±0.21，而依从性低者的PLI为1.56±0.48。
3.牙周维护治疗的临床效果
牙周维护治疗可有效地维持牙周组织健康，防止牙周炎的复发，保持牙周治疗效果的长期稳定。当前已有关于牙周维护治疗对牙周临床疗效影响的研究。DeWet等分析了接受牙周维护治疗10年患者的牙周袋探诊深度及牙齿缺失情况，结果显示患者牙周治疗后探诊出血（bleeding on probing，BOP）指数和探诊深度（probing depth，PD）均有很大的改善，且在10年的维护治疗期间几乎保持不变。
PD为4~5mm的位点在牙周治疗前占全部检测位点的33.12%，治疗后下降至16.94%，牙周维护治疗期间保持在15.21%左右；PD≥6mm的位点则从牙周治疗前占全部检测位点的17.80%，下降到治疗后的3.25%，牙周维护治疗期间则维持在1.76%；治疗前BOP阳性位点占全部检测位点的66.7%，治疗后则下降到20.16%，牙周维护治疗期间保持在16.67%左右。在牙周维护治疗10年后，上颌磨牙的存留率达到74.2%，下颌磨牙的存留率达到75.2%。
Pretzl等研究结果显示，牙周维护治疗10年后患者BOP阳性位点占全部检测位点的（6.5±5.6）%，维护治疗20年后则降低至（3.0±3.8）%；维护治疗20年间缺失牙数为2.87颗/人。Nibali等对隧道形成术患牙术后5年的调查研究发现，定期接受牙周维护治疗组未出现牙齿脱落，而未定期接受牙周维护组则有36.1%的患牙被拔除。
Bäumer等通过对100例接受牙周维护治疗长达25年的侵袭性牙周炎患者的临床调查研究发现，每年每人平均缺失牙数为0.09颗，此研究结果与Costa等的类似。国内学者的研究结果与国外类似，张勇等对定期接受牙周维护治疗的17例患者进行为期7.53年的纵向研究发现，未进行维护治疗组每年每人平均缺失牙数为0.28颗，PD与初诊时比较，差异无统计学意义；牙周维护治疗组每年每人平均缺失牙数为0.09颗，PD从4.02mm下降至3.03mm，平均每年下降0.13mm。牙周维护治疗也可以保证种植体的长期健康，防止种植体周围组织发生炎症。
Serino等研究发现，定期接受牙周维护治疗患者的种植体周围炎发生率仅为4%，而未定期接受牙周维护治疗患者的种植体周围炎发生率则为48%。Heitz-Mayfield等对经牙周手术的种植体周围炎植体的远期预后进行研究发现，定期接受牙周维护治疗的植体，牙周手术1年后植体的存留率为100%，3年后的存留率为94%。Graetz等和Pjetursson等的研究结果表明，存在4mm以上的牙周袋是引发种植体周围炎的原因，牙周维护治疗对牙周炎患者植体的长期稳定具有重要作用。
钱洁蕾等研究发现，未定期接受牙周维护治疗的重度牙周炎患者的种植体周围炎发生率要明显高于轻中度牙周炎患者，而定期接受牙周维护治疗的不同程度牙周炎患者的种植体周围炎发生率则无显著差异。
4.牙周维护治疗的患者依从性
严格的菌斑控制是预防牙周炎复发的一个重要手段，医患双方均必须重视牙周维护治疗。但当前医患双方对牙周维护治疗的必要性尚缺乏充分认识，患者依从性尚有待提高。有些患者在牙周治疗取得较好的效果后，自身牙周护理意识逐渐薄弱，对菌斑的控制开始松懈，甚至未按医嘱进行定期的牙周维护治疗，从而大大增加了牙周病复发的可能。Delatola等对于2005—2011年接受牙周治疗的427例牙周炎患者进行分析发现，只有5.36%的患者在5~6年内坚持牙周维护治疗。
DeWet等报道，在其调查的对象中能坚持10年进行牙周维护治疗的患者只有9.3%。在我国，牙周健康知识的普及率及患者牙周维护治疗的依从性尚有待提高。杜芳等选取徐州市口腔医院牙周科门诊已完成牙周基础治疗并进入维护治疗阶段的101例慢性牙周炎患者进行问卷调查发现，完全遵医嘱进行牙周维护治疗的患者仅占14.9%，不完全依从的患者占49.5%，不依从的患者占35.6%。提高患者的依从性，是保证患者接受牙周维护治疗的关键。可采取以下措施提高患者的依从性：加强医患交流，提高患者对牙周炎危害的认识；对患者进行必要的复诊提醒，保证患者及时复诊；提高医务人员医疗技术水平和医疗服务水平；增加患者对牙周治疗的信心；社会和家庭对患者的支持和鼓励等。
5.总结
牙周维护治疗是牙周系统治疗的重要组成部分，定期维护治疗可对患者的牙周状况进行有效监测，有效控制牙周组织炎症，改善临床附着水平，防止牙槽骨的进一步吸收，从而降低牙齿缺失的风险。对牙周炎患者采取积极的牙周维护治疗是保证长期疗效的重要手段。提高患者的依从性是牙周维护治疗的关键，患者的依从性与牙周维护治疗效果密切相关。口腔医生尤其是牙周科医生应充分认识到牙周维护治疗的重要性，在临床工作中应和患者进行充分有效的沟通，通过医患双方的共同努力，做好牙周维护治疗，最终实现牙周组织的长期健康与稳定。
