含牙囊肿又称滤泡囊肿（follicular cyst），发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成。可来自一个牙胚（含一个牙），也有来自多个牙胚（含多个牙）。含牙囊肿常与阻生的下颌第三磨牙有关。起初大多无症状，持续增长可引起颌骨膨隆及面部畸形，部分病例是在X线检查时偶然被发现。随着囊肿的扩大，它们能造成牙松动、移位或脱落。
含牙囊肿内的低位阻生牙与下牙槽神经关系紧密时，囊肿的刮除或阻生牙的拔除会造成下牙槽神经（inferior alveolar nerve，IAN）损伤。处理含牙囊肿时采用去除牙冠而保留牙根的截冠术，有利于减少神经损伤或下颌骨病理性骨折。
近年来，临床上围绕着伴有低位阻生牙的含牙囊肿的治疗方式及并发症的预防进行了一系列的探索。本文介绍阻生牙截冠术用于含牙囊肿治疗的适应证与禁忌证、操作要点以及相关手术并发症。
1.截冠术的发展
截冠术（coronectomy）用于阻生牙拔除最早由Ecuyer等在1984年报道，是一种在去除牙冠后保留完整牙根的手术。之后，许多关于该手术适应证、操作技术、治疗效果的研究陆续在国外发表，而国内的相关报道出现较晚、也较少。截冠术主要作为传统的第三磨牙拔除术的一种替代方法，尤其适用于IAN损伤风险较高的患者。当低位阻生牙伴有含牙囊肿，尤其是阻生牙与IAN关系紧密时，囊肿刮除或阻生牙拔除可能造成神经损伤，采用截冠术有利于减少神经损伤或下颌骨病理性骨折。
多项研究表明，含牙囊肿手术过程采用截冠术能显著降低IAN的医源性损伤风险，并发症发生率较低。O′Riordan曾报道对左下颌第二前磨牙阻生的牙源性角化囊肿行截冠术治疗，此后有学者报道截冠术在含牙囊肿刮除术中的应用。Malden等对1例含牙囊肿患者进行了囊肿刮除术和阻生牙截冠术，以减少IAN损伤以及术中、术后下颌骨病理性骨折的风险，经过33个月的影像学随访，证实了手术的成功。Patel等采用囊肿刮除术和截冠术成功治疗23例含牙囊肿。由于囊壁附着于釉牙骨质界，因此在其下方去除牙冠即可完全去除囊肿。
2.阻生牙截冠术用于含牙囊肿治疗的适应证与禁忌证
2.1适应证
IAN损伤是临床难以处理的并发症之一。下颌第三磨牙拔除术、下颌骨囊肿或肿瘤手术、磨牙的牙髓治疗、种植手术、下颌骨牵张成骨术等医源性因素是IAN损伤的主要原因，其中拔除下颌第三磨牙引起的IAN损伤占医源性因素的81.5%，是IAN损伤的最主要原因。
下颌第三磨牙拔除术后IAN损伤的发生率为0.4%~8.4%。因此，在含牙囊肿手术过程中采用阻生牙截冠术的主要适应证是囊腔内阻生牙的牙根与IAN关系密切的含牙囊肿，在处理囊肿及阻生牙时可预防或减少IAN的医源性损伤，特别适合年龄在25岁以上的患者和对术后神经感觉异常接受程度差的患者。因此，术前确定IAN是否处于高风险状态至关重要。临床医生常使用全口曲面体层片对将要接受牙拔除术的患者做术前评估。
近年，计算机断层扫描越来越多地被用于评估牙与IAN的三维关系。以下影像学特征提示拔除下颌第三磨牙时医源性IAN损伤风险将增加：牙根变暗、根尖变窄、牙根偏斜、IAN管改道、IAN管变窄和IAN管骨白线中断。这些风险增加的病例中，处理囊肿时采用阻生牙截冠术可降低IAN损伤的发生率。
Pogrel等对41例患者进行了50例截冠术，这些患者在全口曲面体层片检查中提示IAN损伤的风险明显增加，而术后未发现IAN受累的病例。Leung等报道了类似的结果，其对231例患者进行了171例截冠术（截冠术组）和178颗第三磨牙拔除术（对照组），对照组中有9例患者出现IAN感觉缺陷，而在截冠术组中只有1例患者出现IAN感觉缺陷，这表明在高危患者中使用截冠术可明显降低IAN损伤率。
2.2禁忌证
截冠术的成功取决于保留牙根的存活情况，以及根面上方新骨形成。任何活动性龋坏深达牙髓或显示根尖周异常的牙齿，都不应考虑进行截冠术。水平阻生牙和伴有肿瘤或巨大囊肿的牙也应被排除。截冠术适用于垂直位、近中位倾斜和远中位倾斜的阻生牙。不能实施截冠术的其他局部因素是计划在未来实施截骨术的患者。因全身原因不能行截冠术的患者包括免疫功能低下（化疗、艾滋病、放疗、免疫调节药物治疗等）、控制不良的糖尿病和即将接受放疗的患者。
3.手术操作要点
伴有下颌阻生牙的含牙囊肿，术中可采用传统颊侧角形黏骨膜瓣暴露术区，去除少量表面骨质显露囊腔，暴露阻生牙的牙冠；然后用45°仰角涡轮机截冠；摘除囊壁行病理检查；生理盐水冲洗囊腔后填塞明胶海绵或碘仿纱条，将黏骨膜瓣复位、缝合。截冠术的手术操作要点如下。
（1）首先采用影像学方法（主要是CBCT）评估患者的牙根与IAN的距离。若患者的IAN损伤风险高，则截冠术可作为第三磨牙拔除术的替代选择，选择标准包括根的发育程度、异常程度、患者年龄以及患者对可能发生的永久性神经感觉障碍的耐受性等。若CBCT显示囊肿累及范围大，为保存IAN功能及预防下颌骨病理性骨折，应先进行开窗减压术，待囊肿缩小后方可进行囊肿刮除术和阻生牙截冠术。
（2）一旦决定采取截冠术进行治疗，应先获得患者知情同意。知情同意内容应包括对截冠术基本原理和风险的充分讨论。风险包括但不限于术后感染、神经感觉障碍、向冠方移动的残留牙根需要手术取出，并对潜在的需要再次手术的情况进行讨论。
（3）根据病变大小或范围、患者全身状况等，手术可在局部麻醉、静脉镇静+局部麻醉或全身麻醉下进行。
（4）切口设计和翻瓣与囊肿刮除术类似。翻起全层黏骨膜瓣后，刮除部分囊壁进行组织病理学检查。显露阻生牙后可用小球钻在牙冠颊侧去除少量骨质，形成一条紧贴牙冠颊侧的沟槽，暴露釉牙骨质界。通过减小颊侧牙槽骨的宽度，尽可能地保持牙槽骨的高度。用裂钻在釉牙骨质界处水平或横向切开牙齿。
直视下操作对于保证足够的牙冠切割深度而不穿通舌侧骨板是非常重要的。用直挺小心地将牙冠断裂并与残留的牙根分离，尽量减小残根的移动。去除牙冠后，用球钻将残留牙根的锋利边缘磨平，并用生理盐水冲洗。若牙釉质未能完全去除，可能因病变残留引起复发或慢性感染，故剩余牙根的牙釉质通常被磨除，牙根断面应在颊侧牙槽嵴顶以下约3mm。残留的牙根不需要进行根管治疗。
（5）截冠术完成后，用刮匙或剥离器去除所有囊壁组织，任何肉眼可见的暴露的牙髓组织也应去除，用骨锉将骨边缘磨平，用生理盐水充分冲洗切口后尽可能严密缝合。
（6）术后酌情使用抗生素预防感染并使用镇痛药，术后次日可开始使用漱口水，与第三磨牙拔除术后处理相同。术后拍摄全口曲面体层片对残留的牙根进行基线评估。术后6个月复诊，进行牙周评估和影像学检查。复查的全口曲面体层片或根尖片，可评估根的冠方移位、潜在的感染、残余牙根上方的骨形成以及骨腔的愈合情况。长期随访的文献表明，截冠术后牙根的冠方迁移主要发生在术后1年内，尤其是前6个月，此后逐渐减缓。
4.相关并发症及应对措施
4.1术中并发症
含牙囊肿行阻生牙截冠术最常见的术中并发症是牙根松动，易发生于女性以及牙根呈锥形的患者。Henien等对68例含牙囊肿的72颗牙行截冠术，术中牙根松动的发生率为15%。锥形根较易发生牙根松动，术中发现牙根松动则应去除。在分离冠根的过程中，若施力较大，会造成牙根的松动。若在手术过程中不慎引起牙根的松动，必须将松动的牙根拔除，以防止异物反应和愈合不良。
4.2术后并发症
4.2.1牙根冠方迁移
截冠术后长期随访发现，最常见的术后并发症是牙根冠方迁移；牙根沿冠方迁移率为14%~81%，迁移距离为2~4mm；牙根的冠方迁移主要发生在术后6个月，此后逐渐减缓。影像学检查发现，大多数（62%）截冠术的病例，术后1~6个月可出现牙根冠方移位；随着骨腔愈合，牙根移位停止。极少数病例在截冠术后牙根迁移至黏膜下或“萌出”至口腔，需手术拔除。
4.2.2感染
Henien等研究显示，含牙囊肿行阻生牙截冠术后感染的发生率为13%。Hatano等报道，阻生牙截冠术后牙槽骨炎的发生率为10%~12%。Sencimen等研究发现，截冠术中进行根管治疗比未进行根管治疗的患者有更高的术后感染率。单纯的阻生牙截冠术后感染率在1.0%~5.2%之间，这与第三磨牙拔除后的感染发生率相似。因此，此类患者的残留牙根不需要进行根管治疗。术后感染使用常规抗生素治疗，通常用药1周可治愈，少数术区慢性感染的病例需再次手术取出牙根。
4.2.3延迟愈合
通常因截冠术中牙根的松动或在手术过程中牙釉质的残留而导致延迟愈合。此类患者需要再次手术去除牙根或残留的牙釉质。
4.2.4其他并发症
截冠术后的疼痛、肿胀、张口受限等不适症状似乎与传统的第三磨牙拔除术无明显区别，但有研究发现截冠术后的不适症状相对较少，可能与含牙囊肿采用阻生牙截冠术时更加注意对IAN的保护有关。下唇感觉障碍多在术后4个月内恢复，个别为永久性感觉异常。此外，术后有时会出现颞下颌关节紊乱和邻牙症状。通常不会发生病理性骨折。
5.结语
截冠术是一种安全有效的治疗方法，适用于拔除下颌第三磨牙时IAN损伤风险较高且对术后神经感觉异常耐受性差的患者。该术式已被证明是拔除第三磨牙的一种替代治疗方法。存在低位阻生牙的含牙囊肿，采用囊肿刮除术及截冠术治疗可减少IAN损伤及病理性骨折等严重并发症，但可能因早期或后期并发感染需要二次手术取出剩余牙根，或剩余牙根持续迁移导致口腔内暴露而需要手术取出的问题。选择合适的病例、仔细操作、术后定期随访对避免或减少相关并发症至关重要。
