新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，corona virus disease 2019，COVID-19）如今蔓延至全球绝大多数国家，累计报告确诊病例已超过4000万例。2020年1月7日病原体被确认，是一种外形为日冕状的新型冠状病毒（简称新冠病毒，2019 novel corona virus，2019-nCoV）。2020年1月12日，世界卫生组织（WHO）将这种新病毒命名为severe acute respiratory syndrome corona virus2（SARS-CoV-2）；2020年2月11日，将这种传染病命名COVID-19。
冠状病毒亚科包含α、β、γ、δ4个属，新冠病毒属于β属冠状病毒的Sarbecovirus亚属。该病毒具有冠状病毒典型的结构：S蛋白构成的特征性刺突结构，该蛋白可与宿主受体结合，介导病毒进入靶细胞。新型冠状病毒与非典型性肺炎病毒（SARSCoV）具有相同的宿主受体：人血管紧张素转换酶2（ACE2），新冠病毒可与人类、蝙蝠、果子狸和猪细胞中的ACE2受体结合。
既往研究证实，ACE2广泛存在于下呼吸道。近期研究表明，口腔黏膜上皮及唾液腺组织也表达ACE2。病毒基因组序列分析表明，新冠病毒由蝙蝠冠状病毒RaTG13自然演化而来，但需要中间宿主才能感染人类。有研究提示，穿山甲可能是新冠病毒潜在的中间宿主。
新冠病毒主要通过飞沫和接触传播，口腔诊疗过程中高频率使用涡轮机，容易产生气溶胶，导致口腔治疗操作成为高危操作。带病毒的飞沫除了来源于呼吸道的分泌物外，还来源于唾液。唾液来源于唾液腺，因此，弄清唾液腺是否感染新冠病毒、感染后对唾液腺产生什么影响等，对于口腔医护人员至关重要。本文对国内外已发表的相关文献进行梳理，总结新冠病毒对唾液腺的感染及影响。
1.唾液腺是新冠病毒的“蓄水池”
1.1唾液中可检测出大量新冠病毒
现阶段检测新冠病毒主要是利用咽拭子取得鼻咽部黏液，进行病毒核酸检测。这是因为，咽部容易聚集较多的病毒，采用咽拭子检出率高。然而，取咽拭子会引起被检测者不适、诱发其咳嗽或打喷嚏，从而增加检测人员感染的风险。越来越多的科研人员研究唾液中的病毒含量，以确定唾液是否可作为检测SARS-CoV-2感染的替代来源。
多数研究证实，唾液中可检测出大量病毒。基于此，日本已于2020年6月2日首先批准经唾液检测新冠病毒。此外，香港一家医院的研究人员对12例新冠肺炎患者的唾液进行分析，其中11例唾液标本中检测到新冠病毒，3例唾液标本培养出活病毒，提示唾液中存在的新冠病毒可能具有传播性。
1.2唾液中的病毒可能来源于唾液腺
唾液90%由大唾液腺分泌，10%由小唾液腺分泌。唾液中可检测出新冠病毒，并可培养出活病毒，提示唾液腺有被感染的可能。然而，唾液标本不仅包含大、小唾液腺分泌的唾液，而且还包含从鼻咽部或通过气道内纤毛清扫作用从肺部排除的分泌物。
为了排除呼吸道分泌物的污染，Chen等直接从唾液腺导管开口处采集唾液，结果新冠病毒核酸检测呈阳性，提示唾液腺感染新冠病毒。有些临床病例也提示，唾液中的新冠病毒可能来源于唾液腺：首先，患者唾液中可检测出大量新冠病毒，甚至多于口咽部病毒载量；其次，恢复期以及咽拭子核酸检测阴性时，也出现唾液核酸检测阳性的病例。
此外，唾液腺表达丰富的ACE2，小唾液腺ACE2的表达含量甚至高于肺部。转录组数据分析显示，ACE2在唾液腺中表达，这是唾液腺感染新冠病毒的先决条件。新冠病毒与SARS-CoV具有相同的受体，且传染性更强，在严重急性呼吸综合征（SARS）流行时期，SARS-CoV已被证明可以感染猕猴唾液腺导管的上皮细胞。1例接受手术治疗的舌侧缘鳞癌患者，术后2天出现新冠肺炎症状，经鼻咽拭子确诊新冠病毒感染。值得注意的是，研究人员对该患者术中切除的原发灶、下颌下腺和淋巴结标本进行RNA提取和检测，在下颌下腺标本中也发现了SARS-CoV-2的RNA，提示新冠病毒对唾液腺的感染。
1.3唾液腺的感染途径
关于新冠病毒感染唾液腺的途径，有2种观点。其一，唾液腺是病毒的被动宿主，病毒由呼吸道进入人体，然后感染唾液腺、心血管、消化系统和泌尿系统等。其二，越来越多的证据支持新冠病毒直接入侵并定植于唾液腺。新冠病毒与SARS-CoV具有高度相似的基因序列，并且与SARS-CoV侵入人体的方式一样，即S蛋白与宿主细胞ACE2受体结合，然后由特异性跨膜丝氨酸蛋白酶（TMPRSS2）介导新冠病毒进入细胞内，从而快速复制并扩散到机体器官。
有研究利用转录组数据分析ACE2和TMPRSS2在健康人体中的表达和分布，结果显示，ACE2和TMPRSS2在唾液腺中均有表达，且与唾液腺腺泡细胞和基底细胞相比，TMPRSS2在唾液腺导管上皮细胞中高表达。ACE2和TMPRSS2的高表达可能激活与冠状病毒相关的核糖体通路，核糖体被认为参与了病毒RNA和蛋白质的合成，以及病毒复制。因此，不排除新冠病毒通过与唾液腺受体结合侵入人体，并且复制、扩散至整个机体的可能性。
2.新冠病毒感染对唾液腺的影响
2.1新冠病毒感染后唾液腺的病理生理改变
有学者将SARS感染机体的进展分为2个阶段，第1阶段为病毒复制和细胞溶解，导致发热、肌痛和其他系统症状，淋巴细胞受到SARS-CoV攻击，导致外周血淋巴细胞计数减少；第2阶段为过度免疫反应引起的组织损伤，与COVID-19的临床特征相似。基于SARS-CoV与新冠病毒基因序列高度相似，受体一致，推测新冠病毒与唾液腺上皮细胞上的ACE2受体结合，与之融合后在唾液腺细胞中复制，然后在感染第1阶段裂解。
随着免疫病理生理的进展，细胞因子导致唾液腺组织和导管进一步免疫损伤。例如，最近报告的1例新冠病毒核酸阳性患者，其首发临床表现为急性非化脓性腮腺炎。随着免疫反应的减弱，炎症损伤将通过肉芽和纤维形成进行修复。
2.2新冠病毒感染后唾液腺功能的改变
唾液腺发生以上病理生理学变化，会引起一定的功能改变。
一是唾液腺分泌功能障碍，调查显示，除了肺部症状外，约半数新冠肺炎患者会有口干、味觉减弱等临床症状，提示唾液腺受病毒感染后，分泌功能减弱。后期随着免疫反应减弱，受损的唾液腺组织通过成纤维细胞增殖和纤维结缔组织增生进行修复，而增生性纤维瘢痕可引起导管狭窄、使唾液腺分泌不畅。
二是唾液腺流量减少，对唾液腺导管的冲刷作用减弱，病原体容易从口腔逆行进入导管，造成唾液腺逆行性感染。
三是唾液腺导管容易发生涎石症，原因包括导管周围纤维增生，使导管收缩不足；唾液冲刷作用减弱，增加了无机盐沉积在导管壁上的可能性。因此，新冠病毒感染唾液腺后，给唾液腺造成不可逆的组织病理学改变，唾液腺的各项功能会逐渐受到影响，成为新冠病毒的“受累者”。
3.疫情期间口腔临床防护工作指导
口腔医务人员属于高风险感染对象。因此，临床接诊中，必须穿戴个人防护用品，包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。防护用品一旦出现破损或被血液、体液等污染，应及时进行更换或做消毒处理。此外，在口腔颌面外科手术防护工作方面，为了降低感染风险，患者入院及进行口腔颌面手术前，应提早进行核酸检测，排除感染风险。
因紧急手术未接受核酸检测的患者，手术时建议采取三级防护，尽可能按感染患者防护级别处理。新冠肺炎患者如无急症或急需手术的恶性肿瘤，应待病情缓解，择期手术。因急症或限期的恶性肿瘤急需手术治疗时，应安排隔离病房，医务人员严格执行三级防护措施。尽量减少参与手术人员的数量，术中仔细操作，避免锐器伤及患者血液、体液污染。
4.总结
综上所述，唾液腺存在ACE2受体，可被新冠病毒感染，并且分泌出带有新冠病毒的唾液，或可成为新冠病毒的“蓄水池”；唾液腺被感染的同时，也会产生一系列病理改变，对唾液腺功能造成一定的不可逆性损害，成为新冠病毒的“受累者”。美国疾病控制和预防中心（CDC）现在已经将最近出现的味觉丧失（味觉减退/味觉障碍）列为COVID-19的早期症状。因此，口腔医务人员在接诊口干、味觉改变症状患者时应该提高警惕，考虑到患者被新型冠状病毒感染的可能性，做好防护。
