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三．临床病例分析
（一）钙化的治疗 1．根管口的寻找，定位和穿通：（1）.寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉（Stick）根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感，此时可再用X线确定是否是根管口。用 08#，10#锉，根管探针（canal pathfinder）逐步扩通根管。对高度钙化根管，根管探针作用更大。（2）．显微镜或放大镜帮助找根管口。（3）．大多数根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口（white spots on the dark floor）是寻找根管口的标志。（4）．EDTA 对寻找根管口有帮助。（5）问题与对策侧穿：表现---出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出 血。 尽早发现；06#，08#K锉诊断丝照像。 处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材；或用MTA封闭。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉)，预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC 或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病例表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。 2．根管通畅和预备： 21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。根管通畅时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。每次1-2mm锉入根管， NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩大根管，直到10#锉可自由到达工作长度。 EDTA、超声波根管预备有帮助。 3． 钙化根管预备注意： 1. NaOCl的大量冲洗 2. 根管锉缓慢进入根管 3.每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉。 4． 到达工作长度时，应照X线确定。 5． 使用EDTA糊剂或液体辅助预备 6．超声波辅助预备 7．.充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
（二）根管预备中的问题 1.工作长度的丧失原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。预防原则： 参考点固定止动片位置固定预弯所有根管锉注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致 X线投照角度要一致保持根管的原形预备反复用小号的锉通畅根管 （recapitulation）逐号预备根管。 2．根管堵塞： 原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。 预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等 根管口预备要充分； 大的充填体，全冠开髓时要喷水 大量冲洗可去除碎屑 根管锉再次进入根管应清洁； 根管锉不可跳号； 反复使用小号的锉通畅根管（recapitulation）； 根管锉不可过度旋转或用力； 勿在干燥情况下预备根管； 暂封完善；处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处 10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉（catch），一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。 如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。 3．肩台形成（Ledging）及肩台通过术： 原因：根管锉无预弯、肩台形成等。 换锉过快，跳号。 预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤 准确工作长度 髓腔内充满NaOCl 预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉（in-and-out strokes）。早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。 4．器械折断及取出方法：预防:：1.及时更换新锉： 2. 根管锉达到工作长度后，只能做锉的动 作，1-3mm提拉；切勿旋转 H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。处理：器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械 2mm，用小血管钳取出。 器械折断于根管深部，用超声波方法。折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。 5．根尖孔位置的改变（zipping, transposition, transportation）原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。表现：泪滴状（teardrop）预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备（anticurvature filing）。处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；肘状结构形成(elbow)最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。 6．根管预备不足或过度
责任编辑：姚红祥 |