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讨 论
以往国内对根管治疗成败的评价都是以X线为主，结合临床表现的方法，研究的对象是根管治疗牙。本研究则是以根管治疗牙最终被拔除为唯一标准来分析失败的原因，研究对象是被拔除的根管治疗牙。
以X线为主判断根管治疗的成败也有一定局限性：①检查者本身的偏见。Lincoln等［1］报告，不同读片者的读片结果差异达52%。②即使同一检查者，在一段时间后，再读同一张X线片，也常常得出不同的结果。③解剖上的腔隙常使判断X线片上的上颌磨牙产生困难。④Seidberg［2］报告，根管治疗的成败不仅仅与X线片上见到的根管充填状况有关，还与该牙的修复情况有关。
1982年，Weine 指出，大量的根管治疗牙被拔除是因为的牙体折裂和不良修复，少数才是根管治疗本身欠佳造成的［3］。1991年，Vire证实，根管治疗牙被拔除一半是因为冠析［4］。本研究支持上述观察，77例中有40例是因为冠折而被拔除，占总数的52.0%。这些冠折分三种情况，并因牙折的部位或龋坏的部位特殊而不能再修复。①原为隐裂牙，根管治疗完好，因种种原因未能冠套修复或未能及时修复而冠折。②桩冠、烤瓷(塑)冠或自然冠冠折，冠折原因是外力创伤。③因龋坏(继发龋、原发龋)范围过大造成的自然冠或义齿冠冠折。在检查中，我们发现，不少医生在治疗类同病时，往往只注重根管治疗本身的好坏，而忽略冠的修复。甚至在修复自然冠时，连引起根尖周组织病的龋坏组织也不去尽，造成不长时间内自然冠的折断。
在与修复有关的失败病例中，冠修复可使根管治疗后牙齿的平均寿命从14.8个月(冠未修复组)提高到58.4个月(冠修复组)。后者如果不是因为冠脱落、颈部龋坏等进而造成的不可修复的牙折，那么牙的寿命差别将更大。
本研究中有4例隐裂牙没有及时冠修复，而在根管治疗后平均0.8个月内因牙折而不得不被拔除。这就提示我们，隐裂牙的根管治疗完成后应及时修复，不必再去观察一段时间，除非患牙有明显肿痛等临床症状。
本研究的初衷就是想通过另一角度来了解根管治疗本身的失败。令人吃惊的是这种情况及而少见，仅7例。其中牙根纵裂3例，内吸收1例，穿孔3例。这里的牙根纵裂完全不同于上述的根折。前者是指与桩钉应力有关的根折，是围绕钉尖端的斜行根折，多出现在髓腔狭窄的双尖牙。根纵裂则是沿根管长轴的垂直根折，可能与根管的过度预备、管径增大，根充时过分的侧向压力，咬创伤等因素有关。这也提示我们，在根管治疗时，决不能为了图根充时方便，人为地增大根管直径，减小牙本质厚度；根充时也不能对根管充压器过分使力，以免增大纵裂的机会。
3例穿孔均是外院诊治，1例为髓底穿孔，2例是根管中1/3处的侧壁穿孔。由于术后未摄X线片，没有及时发现穿孔。当病人认为该牙还有问题转院来就诊时，已分别穿孔7.5月，9.3个月、11.0个月。穿孔部位牙槽骨缺失较多，不得不将患牙拔除。一般来说，穿孔后没有即时修复的时间越长，邻近部位牙槽骨缺失越多，预后愈差［5］。由此可见，根管治疗后的术后摄片是必不可少的，应列入手术治疗常规，以便及时发现问题。穿孔处理的三大原则就是及时、无菌和严密。即穿孔的部位要及时修复；穿孔的部位要防止感染；穿孔的修复要严密［6］。
本研究的另一个发现是根管治疗本身失败的牙平均寿命是如此之短。根纵裂失败牙，根管治疗的平均寿命在2年内，穿孔的失败牙，根管治疗后的平均寿命仅为9.27个月，而本研究总体平均寿命接近四年。这说明，根管治疗本身的失败较少，但预后则相当差。
目前，评判根管治疗成败，主要还是依据X线片和临床表现。本研究尝试从另一角度来评判最终被拔除的根管治疗牙，其采用的标准、方法、对像都不同。我们看到，有的牙单看根管治疗是成功的，可又不得不拔除，这虽然不能归罪于根管治疗，可从牙科治疗上看却确实是失败的。这样的研究，有助于口腔内科医生、口腔修复科医生，正确认识局部和整体的关系，正确认识根管治疗和根管治疗的牙，改进我们的诊疗工作，更多地、更久地保存患牙。
责任编辑：姚红祥 |