夜磨牙与颞下颌关节紊乱病

    随着社会的不断发展，人们面临越来越多的生活工作压力，不少患者因夜磨牙或颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）而出现疼痛症状来口腔科就诊。夜磨牙的病因与治疗，以及夜磨牙是否会导致TMD一直是临床关注的重点。本文对国内外近年来相关研究和报道做一分析和总结，使临床医生更多地了解夜磨牙，注意其与TMD的联系，并对临床治疗夜磨牙提出建议。
    1.夜磨牙
    磨牙症是咀嚼肌的一种节律性或非节律性的肌肉活动（masticatory muscle activity，MMA），是重复的下颌骨-肌肉运动，是口腔副功能的一种表现形式。磨牙症的特征是由于咬肌、颞肌和其他咀嚼肌肉的兴奋而表现为紧咬牙或磨牙。根据发作的时间不同，可分为昼间磨牙和夜磨牙。磨牙症可能会导致咀嚼肌肥大、牙齿磨耗、牙齿敏感及牙周支持组织的丧失。
    过大的咬合力在X线片上常表现为牙周膜间隙增宽、牙槽骨吸收，在有牙周炎的情况下，会增加病变的速度。夜磨牙的患病率在普通人群中约为8%～13%，儿童的患病率约为14%～18%；夜磨牙在老年人中较为少见，约为3%。Shochat等研究指出，约60%的未患有夜磨牙受试者在睡眠时咀嚼肌也表现活跃，但程度轻微，没有牙齿接触。因此，有些学者认为夜磨牙是睡眠时正常肌肉活动（可能有助于维持气道或刺激唾液流动以润滑口咽）的极端表现。
    目前，学术界提倡将磨牙症看作一种行为而非疾病，磨牙症在牙齿磨耗、肌肉功能异常等方面是危险因素，而在另一些情况下如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）、胃食管反流病（gastro-oesophageal reflux disease，GORD）等中可能起到一定的保护作用。
    1.1 夜磨牙的病因
    关于夜磨牙的病因尚无具体的定论，目前普遍认为夜磨牙的发生是多因素互相作用引起的，是睡眠时中枢神经活跃的表现。研究发现夜磨牙的危险因素主要包括以下四方面。
    （1）外在因素：吸烟、过量饮酒、摄入过量咖啡因及违禁药物。
    （2）心理因素：无论医生还是患者，都普遍认为精神紧张、焦虑会引起或加剧夜磨牙的症状。目前生活工作节奏加快，人们压力越来越大，过度劳累或过度兴奋会造成睡眠质量下降，睡眠时大脑仍然处于活跃状态，使咀嚼肌收缩而引起磨牙症状。夜磨牙患者往往有焦虑、抑郁、精神紧张等心理表现，并且其程度越重，夜磨牙的发生频率越高。
    （3）睡眠障碍：在健康人的睡眠中存在着微唤醒（micro-arousals during sleep）的现象，睡眠中每小时可发生8～15次，每次3～10 s，表现为心率增加和一部分肌肉收缩。夜磨牙患者中的磨牙活动多发生在这个时间段，其睡眠微唤醒的时长和次数均较正常人多，并且还常伴有入睡困难和失眠的症状。
    （4）其他：在一些情况下，夜磨牙可能作为一种被动保护因素存在。有研究表明OSAHS患儿夜磨牙的患病率更高，OSAHS在2～8岁的儿童中多发，患病率约为1%～5%，此年龄段的儿童在睡眠时的咀嚼肌活跃和磨牙现象很可能有助于恢复呼吸道的通畅。而对于GORD，Miyawaki等研究发现，GORD患者往往伴有夜磨牙的症状，并且其中60%的夜间磨牙活动发生在反流期间。
    该研究还指出，夜磨牙患者夜间68%的吞咽活动与咀嚼肌运动同时发生，而在健康对照人群中这一比例仅为10%。由此推测，GORD患者可能会通过兴奋咀嚼肌和磨牙来增加唾液流量和流动速率，进而减少胃肠道反流所带来的危害。
    1.2 夜磨牙的诊断
    就磨牙症的诊断来说，昼间磨牙通常可以通过简单的病史和临床检查来确诊，而对于夜磨牙的诊断则较为困难，目前较为公认的诊断标准如下。（1）患者自我报告：患者或其家属或其室友报告其在过去3～6个月内，每周至少5晚有夜间磨牙的声音。（2）临床检查：患者牙齿有异常磨耗甚至暴露牙本质、临床冠降低、咀嚼肌肥大，或是出现疲劳、疼痛、无力等症状。（3）多导睡眠图（polysomnography，PSG）阳性指标：每晚至少30次MMA和（或）每小时至少4次MMA，每次MMA可以捕捉至少6次肌电图爆发和（或）每小时至少25次肌电图爆发，且至少2次MMA发作时伴有磨牙声音。
    2. TMD
    颞下颌关节是人体复杂的关节之一。TMD是指累及颞下颌关节和（或）咀嚼肌系统的，具有相关临床症状（如疼痛、弹响、张口受限等）的一组疾病的总称。TMD是口腔科常见疾病之一，多见于20～30岁青壮年人群，女性多见，具有治疗困难、患病率高、就诊率高等特点。TMD的病因复杂，致病因素主要包括因素、关节解剖因素、免疫因素及社会心理因素。目前普遍认为因素在TMD的发病中起到至关重要的作用。
    牙齿的咬合决定了髁突在关节窝内的相对位置，咬合异常很可能改变原来的髁突-关节窝位置关系。在理想的咬合关系中，一个重要的标志就是髁突位于正中关系位（centric relation，CR），即髁突位于关节窝最上、最前位，此时髁突正对关节结节的后斜面，中间由关节盘中最薄的无血管的部分隔开，与牙齿咬合位置无关。
    CR是下颌相对于上颌最舒适、最稳定的生理位置。而当上下颌牙列牙尖交错达到最广泛、最紧密时，下颌骨的位置被称为正中咬合位（centric occlusion，CO）或最大牙尖交错位（maximum intercuspation，MI），这种咬合关系与髁突的位置无关。Roth认为，CR与CO一致时才能维持颞下颌关节的稳定与健康。然而，CR与CO往往不一致，但可以在一定范围内进行代偿调节。
    目前多数学者认为，CR与CO可接受的差异范围是：矢状向在1 mm以内，垂直向在1 mm以内，横向在0.5 mm以内，超过这个范围则可以认为存在CR与CO不调。这种异常的髁突位置破坏了原有颞下颌关节结构的稳定，导致TMD的发生，需要通过治疗手段将髁突恢复到正确的CR上，以免对颞下颌关节结构造成严重的不良影响。
    3.夜磨牙与TMD的关系
    据美国的一项研究报道，大约有65%的TMD患者称其伴有磨牙症状，考虑到一些夜磨牙患者难以察觉自身的磨牙症状，TMD伴有磨牙症的患者实际上应较这一比例更高。并且，伴有夜磨牙的TMD患者相较于单纯TMD患者来说，表现出阵发性偏头痛、阵发性紧张性痛及慢性偏头痛的风险更高，夜磨牙对于TMD相关症状的发生发展有着促进作用。
    然而，由于夜磨牙与TMD的危险因素中都包含社会心理或精神因素，当精神原因导致的患者躯体症状存在时，夜磨牙与TMD的相关性就会大大降低。此外，对于夜磨牙的评估方法不同，研究所得出的其与TMD的相关性也会不同。因此，夜磨牙与TMD之间的关系一直是一个有争议的话题。
    尽管目前没有直接证据表明夜磨牙是TMD的危险因素，但夜磨牙所带来的影响，从总体上来说对口颌系统的健康是不利的。长期的磨牙行为，势必会带来牙齿、肌肉及关节器质上的变化。根据以往的文献报道，夜磨牙主要通过导致咬合紊乱、影响肌肉功能、升高关节内压来影响TMD的发生与发展。
    严重的夜磨牙会加剧牙齿磨耗的程度，但值得注意的是，牙齿磨耗是一个漫长的过程，许多因素如酸性食物、食道胃酸反流、牙釉质牙本质的质量及错畸形等都会影响牙齿的磨耗程度，不能将夜磨牙作为牙齿磨耗的单一因素。无论何种原因所导致的牙齿磨耗过度，都会带来牙齿原有形态的破坏，使得原有的牙齿尖窝关系变得模糊，并在咀嚼运动中失去尖牙引导。
    当牙齿咬合面尖窝关系不吻合、咬合关系不稳定时，则易出现渐近性的咬合紊乱，特点为正常的尖窝接触关系改变，使得凹-凸型咬合接触变为凸-凸型咬合接触；这种咬合改变导致下颌无法获得稳定的CR，即出现了CO与CR的不调。当牙周感受器感受到这些异常的咬合信号时，便会通过牙周-神经反馈机制来调节咀嚼肌群的收缩，从而影响颞下颌关节的负荷。
    尽管目前的临床研究中尚未证明咬合紊乱会直接导致TMD的发生，但是在动物实验中却发现渐近性的咬合紊乱可作为TMD独立的致病因素，导致颞下颌关节出现退行性改变。刘晓东通过建立咬合紊乱的动物模型进行研究发现，咬合紊乱产生的异常生物力可以影响髁突软骨细胞的增殖、分化和凋亡，细胞外基质降解和钙化，以及软骨下骨吸收等一系列变化，从而导致髁突软骨和软骨下骨的退行性变；研究还进一步指出，颞下颌关节的病变程度与咬合紊乱的程度和作用时间相关，呈现出一定的剂量效应。
    由于夜磨牙是一种没有功能性目的的下颌运动，当咀嚼肌的力量超过口颌系统的适应能力时，就会导致咀嚼肌的疼痛、功能亢进以及协调性下降。长时间的磨牙或紧咬牙现象是由于肌肉的持续性收缩以及承受的负荷过重导致的，影响了肌肉的血液循环和微循环，造成肌肉缺血缺氧，引起肌肉疲劳、疼痛、痉挛等症状。临床上也常观察到夜磨牙患者的咬肌可发生明显变化。此外，长期夜磨牙所带来的牙列重度磨耗，同样也可以作为咀嚼肌疼痛的诱因。
    在咬合运动中，由下颌姿势位（mandibular postural position，MPP）通过肌肉主动收缩上抬下颌骨达到上下颌牙尖交错接触时，下颌骨的位置被称为肌接触位（muscular contact position，MCP），同时也是咀嚼肌肌力闭合道的终点，在正常的咬合中，MI与MCP是一致的，MI也可以作为咬合运动中下颌骨运动的上界。
    而当牙列出现了重度磨耗，则可能会导致咬合不稳定，患者咬合运动时无法自行确定到一个稳定的上下颌牙尖交错的位置上，那么下颌的运动就无法正常以MCP为终点，势必会导致咀嚼肌继续工作，并且会不断地改变方向以找到最稳定的上下颌牙尖交错的位置。久而久之，当超过肌肉的适应能力，便会出现肌肉疼痛、乏力等症状。因此，有研究认为夜磨牙可以引起慢性肌筋膜痛或肌肉痛，进而导致以咀嚼肌疼痛为主要症状的TMD的发生和发展。
    关节内压是指关节间隙内的流体压力，是关节内、外各种因素共同作用的结果，其压力的改变能影响关节内部结构的改建。关节内压的异常改变对TMD的发生具有重要作用。关节内压的形成与滑膜的作用密不可分。滑膜能够产生滑液，滑液具有三大功能：过滤屏障、营养、润滑关节与缓冲机械负荷。
    当关节内压减小时，有利于关节间隙内滑液的流动，防止水肿形成；当关节内压增大时，则有利于关节腔内的代谢产物转运，维持滑膜的新陈代谢。而关节内压的异常升高会导致炎症因子的释放，影响关节囊的通透性和滑膜功能。夜磨牙患者频繁的磨牙和紧咬牙行为会直接引起关节内压的异常升高，增加关节间隙内滑液的黏度，导致关节间隙内组织液的暂时流动阻滞，颞下颌关节的营养与代谢产物的交换受到影响。
    此外，由磨耗所带来的咬合垂直高度降低，导致咬合时力量并未完全作用于牙体上，而是有一部分力量传递至颞下颌关节，增加了颞下颌关节的受力。同时，由于磨牙活动需要咀嚼肌大量运动参与完成，颞下颌关节受到肌肉牵拉，其摩擦也相应增多，从而造成关节内机械应力增加；并且，其会导致组织液中刺激性物质积累，滑膜和关节盘后组织出现炎症变化，从而产生关节积液。夜磨牙通过增加关节内压和产生关节积液，最终导致出现TMD相关症状。
    4.夜磨牙的治疗现状
    目前夜磨牙的治疗大多采用对症治疗，在临床中应用垫治疗被多数医生和患者所接受。垫可选用硬质材料或软性（弹性）材料，软性材料相比硬质材料要更加舒适。垫制作流程简单，价格较为低廉。
    患者需要睡前戴在牙齿上，有缓解肌肉紧张和保护牙齿免受磨耗的作用，并且可以增加患者咬合的垂直高度，扩大了关节间隙，从而降低了关节间隙内的压力，达到治疗的效果；但其不能彻底根治夜磨牙，需要长期佩戴。调治疗目前已经不被提倡，其对夜磨牙症状并无改善。以往认为夜磨牙是一种“咬合疾病”，但目前的文献已证实咬合因素与夜磨牙不构成因果关系。
    此外，向咀嚼肌内注射A型肉毒杆菌毒素（botulinum toxin type A，BTX-A）也被用于夜磨牙等一系列局部运动障碍疾病的治疗。患者在使用BTX-A治疗后，在3～6个月的随访中表现出明显的睡眠质量改善及肌肉疼痛减轻。但该治疗手段也并不能根治夜磨牙，当BTX-A随着时间逐渐失效后，肌肉会恢复至治疗前的活动水平，并且有少部分患者在注射后出现张口困难和吞咽困难。
    因此，应谨慎使用BTX-A，治疗前需要与患者认真沟通，取得患者同意后才可注射。而其他药物包括苯二氮卓类药物、抗惊厥类药物、β受体阻滞剂、肌肉松弛剂、抗抑郁药物、血清素能和多巴胺能药物等也曾被用于治疗夜磨牙，但仅在其他治疗方法无明显改善时才可考虑使用，并不建议作为首要的治疗手段。
    此外，物理治疗包括电击疗法、肌肉松弛练习、姿势训练、针灸、按摩及认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）也被用于治疗肌肉亢进、过度紧张等症状。而在对症治疗的同时也要对患者做一定的心理疏导，消除患者的紧张情绪和不必要的顾虑，合理安排作息，适当运动减轻压力并尽可能改善睡眠质量来减轻夜磨牙症状的发生和发展。
    5.结语
    尽管夜磨牙与TMD的关联性存在争议，但在临床上不能忽视夜磨牙的存在以及其对颞下颌关节的损害。面对就诊的夜磨牙患者，建议使用垫这种可逆性的治疗手段，以预防其在未来可能发展为TMD。而对于TMD伴有夜磨牙的患者，应积极干预治疗，防止TMD的症状加重恶化。