［摘要］目的：探讨外伤性假性颈动脉瘤手术麻醉和脑保护的意义。方法：4例病人全部选择气管内插管，实施硫喷妥钠、咪唑安定、芬太尼、异氟醚静吸复合麻醉和控制性降压，3例应用全身控制性低温等措施；围麻醉期采取全方位生理性监测和处理。结果：4例均痊愈出院，术后并发：肢体轻瘫1例，延迟苏醒1例，高血压1例，经积极治疗均逐步恢复。结论：假性颈动脉瘤手术神经并发症发生率较高，麻醉中脑保护措施在并发症防治中极其重要。
［关键词］　假性颈动脉瘤； 麻醉手术；低温； 控制性降压

　　外伤性假性颈动脉瘤是由于局部动脉血管扩张所致，手术需要在暂时性不完全或完全阻断颈总动脉血流条件下实施，难免对脑循环产生严重影响。我院1985～1998年实施此类手术4例，现将麻醉处理报告如下。

材料和方法

　　一、一般资料
　　外伤性假性颈动脉瘤4例，择期手术3例，急诊手术1例；均为男性。年龄23～48（41.6±7.90）岁。体重48～68（60.5±4.8）Kg。手术期间4例均间断进行一侧颈总动脉不全阻断，阻断时间总和21～23min2例，15～20min1例，15min以下1例。麻醉期间实施低温3例，麻醉与复苏历时最短7h 20min，最长12h 15min，平均9h 45min。
　　二、麻醉方法
　　1. 麻醉前给药　麻醉前30min常规肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g ，辅助肌注安定10mg、利血平1mg各1例。
　　2. 麻醉诱导与维持　冬眠合剂、2.5%硫贲妥钠、琥珀胆碱快速诱导2例；氟芬合剂、异丙酚、咪唑安定、依托咪脂、琥珀胆碱2例；全部经鼻腔气管内插管。麻醉维持用γ-OH、普鲁卡因、芬太尼、安氟醚、异氟醚等静吸复合麻醉。麻醉期间全部在肌松药作用下维持机械通气，选用琥珀胆碱2例次、万可松2例次、潘库溴铵1例。实施过度通气2例。芬太尼麻醉总量1.65～2.44mg。
　　3. 控制性降压　麻醉后均主动采取控制性降压，其中选择硝普钠静脉点滴3例；硝酸甘油1例；辅助酚妥拉明1例。控制性降压期间经足背动脉穿刺监测有创血压(IBP)3例、桡动脉1例。降压时间最短为30min，最长为6h50min。降压幅度以维持直接动脉压不低于70～85mmHg为限。
　　4. 低温　1例选择头部冰帽重点降温，全身辅以冰袋，待直肠温度降至35℃时撤离冰帽，续降幅度为1.4℃，最低为33.4℃。2例采取冰水浴全身降温，直肠温度分别降至34.5℃、34.8℃时出水。降温或冰浴时间分别为28和31min，续降幅度分别为5.7℃和3.4℃，其中1例续降后直肠温度最低为29.1℃。3例中2例自然复温，1例使用了热水袋，复温所需时间为4～7h。
　　5. 监测项目　常规监测：SPO2(脉搏氧饱和度)、NIBP(无创血压)、ECG(心电图)、体温、尿量、锁骨下静脉置管测CVP(中心静脉压)、足背动脉置管测IBP(有创血压)。围术期根据病情选择性监测：血气分析、血K+、Na++、CL-、Ca++和HCT。
　　6. 其它处理　术前术中使用微量肝素抗凝（使凝血酶原时间>60秒）。根据病情和监测结果使用脱水利尿剂，术后常规应用低分子右旋糖苷、复方丹参液、镁离子，以及大剂量皮质激素、能量合剂和脑代谢活化剂等药静脉点滴。

结　果

　　4例均痊愈出院。不同阻断时间与并发症见表1。并发症：术后苏醒延迟1例；高血压（150～162/94mmHg）持续12h 1例；在常温下间断阻流时间长达21min，麻醉苏醒后遗留一侧肢体肌张力不恢复、诊断为半侧肢体轻度瘫痪1例，但经积极治疗3月后无后遗症。

表1　不同阻断时间与并发症（例）
 

阻断时间	例	延迟苏醒	高血压	肢体瘫痪
21～23min	3	1	0	1（常温下）
15～20min	1	0	1	0

讨　论
　　1. 麻醉与脑保护　假性颈动脉瘤切除术失血极为凶险，严重影响手术暴露，尽管实施颈动脉血流不全阻断，也易引起脑组织缺血缺氧。因此，手术麻醉的原则主张积极采取脑保护、适当进行控制性降压和全面监测等措施。实施脑保护应注意以下问题：①选择全麻、气管插管和机械通气麻醉方式，全麻本身对脑保护有利［1，2］； ②维持气道通畅，防止呼吸道梗阻，必要时过度通气，维持稍低的CO2分压，能有效降低颅内压。麻醉诱导与维持应平稳，防止血压过高对瘤体的不利影响。③麻醉剂选择时还要考虑对脑血流量和脑氧耗量的有利作用，使其最大发挥脑保护作用。大量研究证明硫贲妥钠、依托咪酯、异丙酚、小～中剂量芬太尼和咪唑安定对脑保护有利。小～中剂量的芬太尼因镇痛作用强、维持时间长、术后躁动少，可避免血流动力学大幅度波动，术后又无严重呼吸抑制，避免了控制呼吸所致的胸内和颈内压升高，对脑血液回流无影响；吸入麻醉剂以不低于1%的异氟醚比较合适。由于安氟醚增加脑循环血量，减少缺血区的血流，最好避免单纯使用。④麻醉期间维持浅低温。术中很有可能阻断脑主要供应血管时，使用低温有好处。本组1例外伤性假性颈动脉瘤由于大失血急行手术，未行低温处理，术中间断阻流时间和达21min，超过了常温下的安全时限，导致术后对侧肢体轻度瘫痪，另有2例阻断时间较长，但无此并发症，说明低温能延长颈动脉阻断的安全时限。但体温过低不利于心血管功能的稳定，不宜使用。

责任编辑：姚红祥