在旋肩胛血管和背阔肌的神经血管孔之间遇到胸背血管的前锯肌支，沿血管向腹侧解剖直到需要的前锯肌和肋骨，通常为第6肋，取两条肋骨时常采用5、7或6、8肋。血管经过胸长神经下面，可以提起胸长神经以便游离下面的血管蒂，肋骨和肌肉，这样保留了分布到剩下前锯肌的神经支配，通过分开相邻前锯肌节段的肌间隔解剖前锯肌和肋骨片段，在相邻肋骨的上、下表面解剖，将上下肋间隙内容与肋骨一起取下，以提供完好的肌袖，确保肋间血管的完整，这些肌肉中的肋间血管可参与肋骨的血供。在骨软骨联合处横断肋骨，需要时可包括软骨。在骨膜和胸膜壁层之间仔细解剖，注意肌肉起点的血管肌骨膜联系不受破坏。肋骨近远中的肋间血管结扎，肋骨末端磨平。(图3)

图3　前锯肌复合组织瓣

　　3　临床应用

　　前锯肌复合组织瓣的主要临床应用是进行血管化的下颌骨重建或同时重建下颌骨和口腔衬里及皮肤覆盖。该组织瓣可提供一个或多个10～14cm长的肋骨。这些复合组织瓣可以通过带蒂或游离的方式到达供区。带蒂转移需解剖整个肩胛下胸背血管束通过胸下隧道通过颈部到达供区，微血管转移在组织选择方面有更大的自由，而且把重建的范围延伸到上颌骨、颧骨、颅盖骨［3］。

　　Richards［8］报告了三例半侧颜面萎缩用前锯肌肋骨修复，Percival［5］报告了一例，先用游离肋骨重建颧骨，关节窝和眶外侧缘，再用背阔肌，前锯肌肋骨复合组织瓣重建下颌骨和软组织缺损。Thomas［11］报道一例面中份枪击伤后，鼻硬腭缺损，用肩胛尖修复硬腭，前锯肌肋骨上端固定于额骨，下端成角后与肩胛尖固定在一起作鼻重建的骨性支架，肩胛皮浆作上唇和硬腭衬里的重建，取得了满意效果。Whitney［2］报告了一例面瘫病人，一期行腓肠神经跨面移植，二期将血管化的前锯肌植入面部，18个月后前锯肌出现较强的收缩功能。Igawa［12］报告了一例将血管化前锯肌植入胸前皮下，下面用组织扩张器，二次手术时胸前皮肤和前锯肌形成一个预成皮瓣，修复面部的缺损。由于皮肤的颜色、质地与面部相当，而且厚度适当，取得良好的效果。

　　4　优缺点和并发症

　　胸背血管蒂较长，而且较恒定，可以适应不同条件下的血管蒂或直接带蒂转移，口径适合微血管吻合，制备时保留供区的神经支配，对供区的功能运动影响较小，而且一个血管蒂可以携带多个组织单元，尤其适合下颌骨缺损伴大面积软组织缺损的修复。

　　在下颌骨的重建中，髂骨和腓骨优于肋骨，肋骨不适合种植体的植入，但在下颌角、升枝、下颌体后方的修复用肋骨较适合。而且髂骨肌瓣在复杂缺损中骨和皮浆的摆位很困难，而由不同分支供应的前锯肌肋骨和背阔肌，使软组织和骨的摆位几乎不受限制，在重建需要衬里和外侧皮肤时有明显的优点［13］。

　　供区的缺陷很少，主要的并发症是取肋骨时有穿破胸膜的危险，如果发生应放入一个小的胸导管建立引流，直到供区关闭后拔除。

责任编辑：姚红祥