|
作者单位：杨学文 湖北医院大学口腔医学院(430070)；张国志(深圳市人民医院口腔科)
正颌外科的主要目的是改善患者的牙颌面畸形，恢复其正常的咀嚼功能。因手术引起的颌骨和牙齿位置的变化；肌肉长度的改变；颌间栓结所致的肌肉萎缩、肌纤维变性；以及髁状突的移位等原因，对患者原有的口颌系统生理功能造成很大影响，而且移动后的骨块由于受到肌肉、皮肤等软组织的牵拉有重新复位的趋势［1～5］。因此，尽早建立正常的关系，加强肌功能锻炼是恢复口颌系统生理功能和防止畸形复发的关键。为此，一些学者在这方面进行了有益的探讨，并通过实验和长期临床观察提出了一些切实可行的加快重建和肌功能锻炼的方法，通过临床应用取得了良好的效果［6～8］。
1 加快FDA7功能重建的措施
1.1 术前治疗口腔疾病，并矫治各种口腔不良习惯，恢复唇、舌的正常姿势，消除潜在的复发因素，使新的关系位处于稳定状态。记录下颌运动范围，力，咀嚼效能，并拍摄X线头影测量片，颞下颌关节片，为术后对比研究提供参考依据。
1.2 手术前后配合正畸治疗的重要性［8，9］：术前配合正畸治疗的目的是为术中能顺利移动颌骨，而消除干扰因素，为术后建立良好的关系奠定基础。术后正畸治疗不仅可以改善牙齿的尖窝关系，增加牙齿的功能咀嚼面积，而且还有助于巩固平衡。
1.3 板和橡皮圈的使用，板的应用不仅实现了颌骨在三维空间的定量化移动，而且还可以确保术后预期的咬合关系，以加快咀嚼的恢复。为使板戴后易进行功能锻炼和保持口腔卫生，可适当降低牙齿面或切缘进入板的深度，并调磨板在后牙远中和舌侧，切牙舌侧的塑胶，以便患者进行张闭口运动时，也可进行侧向运动。板配载的时间可因手术方式，颌骨移动的方向以及骨段间固定类型做适当调整，一般在颌间栓结拆除后应再维持2周左右。在此期间，颌间仍需使用少量弹性橡皮圈导向，这既利于引导下颌在运动时顺利进入新的位，又有助于对咀嚼肌力量的锻炼，在进食或刷牙时可将橡皮圈取下［5，6，10］。
2 改变骨段间的固定方式
近几年来，坚固内固定(rigid internal fixation， RIF)技术在正颌外科领域得到了广泛应用，由于RIF提供的三维稳定性改变了截骨区的力学环境，保证了局部血供的迅速恢复和破骨细胞、成骨细胞的迅速增殖，加速了骨段间的愈合，增加了骨段间的稳定性，减少术后骨性复发，而且还避免了因长期颌间栓结带来的各种弊端，为早期进行张口锻炼提供了条件［11～13］。
3 肌功能锻炼的方法及促进肌功能重建的措施
肌功能锻炼很早就用于颌面部整复术，颞下颌关节强直手术和颌面部外伤后的康复治疗［7］。近几年来，一些学者已将功能锻炼的方法加以改进用于正颌外科领域，并对接受下颌升支矢状劈开截骨术的患者分二组进行观察，发现进行肌功能锻炼的患者，术后6个月时，其力、肌肉耐疲劳性、张口度明显高于未进行肌功能锻炼的患者［7］。动物实验也证实，颌间栓结后，肌肉发生废用性萎缩，肌肉内的呼吸酶和线粒体在早期就可能丧失。这些物质的变化影响了慢氧代谢纤维(slow-oxidative fiber, SO)和快速收缩、糖酵解纤维(fast-contracting glycolytic fiber, FG)。SO和FG纤维的变化使肌肉的收缩力和耐受力下降。在废用性萎缩期间，FG纤维比SO纤维萎缩的更快，肌肉耐力的恢复比肌力的恢复更困难。因此，肌功能锻炼显得更为重要［8］。
功能重建锻炼主要是建筑在生物生理基础上的肌肉锻炼，肌肉锻炼分为主动张口运动，被动张口运动和有阻力的下颌运动(motion-resistance dynamic exercise)［5～8］。
3.1 第一期下颌运动锻炼是在解除颌间栓结后，患者每天做张闭口、前伸和侧向运动，每次2～3min，每日4次，以肌肉无疼痛为度，锻炼的时间和次数可逐渐增加。当患者张口度达到10～15mm时，可借助双手进行被动张口运动，具体方法有：① 将双手拇指和食指分别放在上下颌两侧的尖牙或双尖牙上，然后以适当的力量推动下颌；② 将一只手的拇指和食指插入上下切牙之间，缓慢分开二指间的距离；③ 用食指钩住下颌中切牙，使用柔和力量向下协助开口(此法对接受下颌前部根尖下截骨术的患者禁用)。被动的侧方运动是将手置于同侧下颌体部，用力推下颌向侧方运动，另一只手置于对侧颧部向反方向用力，左右交替锻炼以增加翼外肌的力量。
3.2 第二期是进行肌肉耐力和强度的训练。一般在颌间栓结拆除后2周，张口度达到20～30mm后开始。首先是非阻力锻炼，让患者上下后牙用力咬合5s，然后松驰5s再咬合，反复进行，每次锻炼3min，或在两侧磨牙间放置咬合板进行上述锻炼。如患者无特殊不适感，1周后，可进行抗阻力锻炼，将配有不同阻力的咬合板或开口器放在后牙面，也可使用由文具类或弹簧制作的简易开口器，让患者进行张闭口锻炼。在锻炼过程中应告诉患者避免使用最大咬合力，以防发生牙、咀嚼肌和颞下颌关节疼痛。另外，对某些手术如Le Fort I型截骨术矫治上颌骨垂直向发育不足，过重的负担会加速垂直向的复发［7］。
3.3 正颌手术后功能恢复的进度
正颌术后功能恢复的进度受多种因素的影响，其中主要是手术类型。如le Fort I型截骨术因未涉及颞下颌关节和咀嚼肌，功能的恢复比较快，术后6个月下颌运动范围可达到甚至超过术前水平。下颌升支部手术后，因髁状突发生了旋转或移位，咀嚼肌的损伤等原因，功能的恢复比较慢(附图)。所以，在进行功能锻炼时，也应充分考虑上述因素，针对不同情况拟定相应的功能恢复进度［15～17］。
附图 不同术式对张口度的影响
Le Fort I:Le Fort I型截骨术
SSRO：下颌升支矢状劈开截骨术
IVRO：口内进路升支垂直截骨术
4 在肌功能锻炼过程中可能出现的问题及相应处理
Bell, Karas, Body［5］通过长期临床观察发现，术后行肌功能锻炼的患者，在颌间栓结拆除后4～8周，若其下颌运动范围仍无明显改善，应考虑以下几种可能并进行相应处理。
4.1 关节内原因
是由于关节内纤维粘连或关节盘移位所致。可借助关节镜行关节囊内冲洗、粘连组织松解或关节盘复位，然后再配合肌功能锻炼。
4.2 关节外原因
手术中严重损伤咀嚼肌，或患者因害怕疼痛，不愿进行锻炼，逐渐发生肌肉萎缩。可根据情况在前牙间放置舌形木片或在磨牙间放置特制开口器进行张闭口锻炼，并配合超声波治疗和深部组织加热。随着张口度的改善，可逐渐增加木片的数量和开口器的刻度。
责任编辑：唐建华 | 
