【摘要】　目的　为了寻找拮抗腭裂及腭裂修复术后上颌骨生长抑制的方法，本研究观察了早期延期全裂隙植骨修复动物腭裂模型后，对上颌骨生长发育的影响。方法　本研究用40只狗作实验动物，分成正常对照组和3个实验组，实验组I外科手术造成右侧完全性腭裂，实验组Ⅱ手术造成右侧完全性腭裂后用两瓣法修补裂隙，实验组Ⅲ手术造成右侧完全性腭裂后用自体肋骨移植并用两瓣法修复裂隙。观察了上颌骨长、宽、高、后面长、宽及鼻中缝与额骨中垂线的夹角变化等指标，并进行统计学分析。结果　早期的延期腭裂全裂隙骨移植修复术在拮抗裂隙和裸露骨面对上颌骨横向生长致畸作用的同时，可以诱发新的上颌骨畸形。结论　提示临床选用这一修复方法时应采取谨慎的态度。
　　【关键词】　动物实验　　腭裂　　植骨　　骨发育

　　探索一种既能早期修复腭裂，又不干扰上颌骨生长发育的整复方法。是颌面外科和整形外科医生努力奋斗的目标［1～4］。在对腭裂患者“V”形骨缺损易受口周肌张力和腭部瘢痕组织收缩力牵拉发生塌陷和移位状况分析的基础上，我们提出对腭裂患者的全部裂隙行早期骨移植修复的方法，以拮抗腭裂及腭裂修复术后上颌骨的生长抑制。本研究是利用动物实验观察早期延期全裂隙植骨修复动物腭裂模型对上颌骨生长发育的影响。

材料与方法

　　1.实验动物的选择与分组：40只成都地区幼犬，体重1.5～2.0 kg，年龄8周，雌雄各半，随机分为4组。1组：正常对照组，10只。2组：实验对照组，10只，用外科手术的方法形成右侧完全性腭裂。3组：实验对照组，10只，用外科手术的方法形成右侧完全性腭裂后，即刻模拟两瓣法修补裂隙。4组：实验组，10只，在用外科手术方法形成右侧完全性腭裂后，切取对侧第七肋骨植入齿槽突到硬腭后缘的全裂隙中，并用两瓣法修补。
　　2.手术方法：
　　(1)建立动物腭裂模型：在动物自右第2侧切牙近中侧切透粘骨膜至硬腭后缘，另一侧从右第3侧切牙远中切开至硬腭后缘，两侧切口相距5 mm。在硬腭后缘将两侧切口连通，翻起粘骨膜瓣后，用牙科涡轮机球钻沿两侧粘骨膜切口下方钻透两侧硬腭骨板并切除之。再沿硬腭外侧切口从后向前切透鼻腔粘膜。边切开边缝合，将鼻腔粘膜翻向口腔侧与腭粘膜切缘缝合，形成从梨状孔至硬腭后缘的完全性硬腭裂隙。
　　(2)两瓣法修补腭裂：形成右侧完全性腭裂后，沿两侧尖牙的腭侧龈缘约1 mm处作粘骨膜切口至磨牙区，剥离两侧的粘骨膜瓣，将两侧粘骨膜瓣向中线移位并相对缝合，在两侧近龈缘处形成2 mm裸露骨面。
　　(3)植骨修复腭裂：形成右侧完全性腭裂后，将预先切取的对侧第七肋骨修整成与全硬腭裂隙等长、宽5 mm的骨板，嵌入硬腭全裂隙，用细钢丝与腭裂缘骨质固定，然后移动两侧粘骨膜瓣，覆盖植骨区。
　　3.观察周期与方法：术后34周(生后42周)处死动物，切取颅骨，用精确到0.02的游标卡尺在颅骨标本上测量上颌骨的长度、宽度、高度、后面长、后面宽、鼻骨中缝偏曲度(图1～3)。
　　4.统计学处理：为了排除动物个体间的差异，将全部动物的颅骨各项测量结果除以自身颅宽(YY”，经统计学检验，4组间差异无显著性)后取和的比例值，进行4组间的方差分析。若4组间差异有显著性(P<0.05)，则进一步用最小显著差(LDS)检验法作两组间比较。

结果

　　1.一般情况：全部动物均成活到预定观察时间(术后34周)。四组动物的体重增长趋势一致(图4)。
 

图1　上颌骨长度测量标志点及测量指标

　　2.测量指标的统计学分析：测量结果可见上颌骨长度变化的右尖牙后缘到最后磨牙后缘值(BC)在四组间差异有显著性，进一步两组间分析，则发现腭裂植骨修复组的该项指标明显小于正常对照组和腭裂组。代表上颌骨宽度变化的MN和OP值在腭裂植骨修复组与正常对照组差异无显著性，但明显宽于腭
 

图2　上颌骨高度测量标志点及测量指标

图3　后面宽测量标志点及测量指标

裂组。四组间上颌骨高度指标差异均无显著性。反映后面长的三项测量指标，四组动物间差异均有显著性。具体表现为植骨修复组的右侧DH、CH值大于腭裂组，植骨修复组的NSH值与三个对照组间比较差异无显著性。四组动物后面宽的两项指标间比较差异无显著性。反映面中线偏曲程度的鼻中缝在鼻尖与额骨中垂直线的延长线夹角(NA)在四组间差异有显著性，进一步分析发现，植骨修复组的NA值明显大于三个实验对照组。
　　3.关系：对照组动物各观察期均为中性，腭裂组动物在术后14周开始表现有裂隙侧的轻度前牙反，两瓣法修补组在术后14周开始有裂隙侧的中度前牙反，植骨修复组在术后14周开始有中度到重度前牙反，但均在右侧。

图4　四组动物术前至术后34周体重变化曲线

讨论

　　1.建立实验动物腭裂模型的方法与可行性：长期以来，众多学者一直在努力寻求一种腭裂发生率高，解剖形态一致的动物模型，但通过胚胎致畸的方法获取大动物(如兔、犬)稳定的腭裂动物模型至今尚无一成功［4，5］。目前，仅有用外科手术方法建立大动物腭裂模型的报道。这一手术方法的缺点是裂缘两侧骨组织随动物生存时间的延长，骨性修复裂隙的比例增大。笔者在建立该动物模型的手术中，避免对腭中缝和鼻中隔软骨的损伤，以免引起研究外因素对颅颌骨生长的影响。特对此方法作了改进，将形成裂隙时欲去除的鼻腔粘膜完整保留，分别与裂缘两侧腭粘骨膜缝合，使鼻腔粘膜组织面包裹裂缘骨断端，利用鼻腔粘膜组织面具有骨吸收的作用，阻止了裂隙的愈合，经术后34周观察，形成的腭裂动物模型稳定，其生活表现与腭裂患者的临床特征极为近似。
　　2.腭裂全裂隙植骨的依据：腭裂患者的上颌骨结构与健康人不同。因硬腭的“V”形骨缺损，在不平衡肌力的作用下，上颌骨发生塌陷畸形。用粘骨膜瓣修补后，其末端被瘢痕条索牵拉可使上颌骨宽度变窄。正畸医生发现腭裂患者扩弓后，其上颌骨由于缺乏骨性支撑，一旦去除正畸装置，牙弓缩窄很快复发。因此我们设想对硬腭全裂隙的骨移植术则有可能阻抑这种继发畸形，并有可能为从裂隙边缘分离下来的异位肌肉的重新附着提供硬组织基础。本研究结果可见，反映上颌骨宽度的三项指标，植骨修复组与正常对照组间差异无显著性，上颌骨的最后前磨牙齿槽突缘间距(MN)较腭裂组为宽，差异具有统计学意义。另外，在反映患侧后面长的三项指标中有二项(HHr、DHr)植骨修复组均较腭裂组改善明显，差异有显著性。这可能意味着腭裂全裂隙植骨对腭裂与两瓣法修补术后的致畸作用有一定的拮抗作用，但同时也出现了患侧上颌骨从尖牙后缘至最后磨牙后缘(BCr)的长度较正常对照组和腭裂组明显变短，NA角(鼻骨缝与额骨正中线的夹角)较其余三组显著增大的新的上颌骨畸形。这种畸形是植骨所致。

责任编辑：唐建华