讨论

　　一、放射治疗对组织瓣立即整复的影响

　本组研究发现，术前放射治疗组组织瓣成活率和组织瓣愈合良好率均明显低于受区无放射治疗史的术后放射治疗组（P＜0.01～0.05）。其原因是术前放射治疗造成的受区血管损伤性改变,使组织瓣与受区组织间的血管重建（即再血管化）产生一定程度的障碍,使组织瓣对轴血管蒂依赖时间明显延长［2］。结果造成术前放射治疗组组织瓣立即整复易发生坏死及愈合不良（大多发生于瓣边缘）。而术后放射治疗组组织瓣受区血循环正常，放射治疗在组织瓣成活后进行，对组织瓣成活没有近期影响。

　　二、口腔颌面部各种修复组织瓣的放射耐受性

　　对术后放射治疗组74块口腔颌面部组织瓣进行中、长期观察的结果证实，各种组织瓣对常规术后放射治疗有良好的耐受性，具体表现为发生的急性放射反应均可在术后6周内完全消退和愈合，远期随访未见严重不良后果。这就为头颈部恶性肿瘤根治术后组织瓣立即整复的患者安全应用术后放射治疗、提高疗效提供了可靠的临床依据。

　　口内组织瓣放射治疗耐受性优于放射野内的周围正常粘膜，组织瓣Ⅱ＋Ⅲ级和Ⅳ级放射治疗反应发生率明显低于正常粘膜（P＜0.01）。其原因除组织瓣的皮肤结构比口腔粘膜有更厚的上皮层和角化层有关（耐受放射性较好）外，也可能与组织瓣新建血运轻度不足的低氧保护作用（抗放射强）有关。我们对部分病例进行的点状测温表明，在术后1个月，部分组织瓣皮温仍低于周围正常组织(0.2～0.6)℃。放射耐受性在不同类型的组织瓣间差异并无显著性。

　　三、口腔颌面部组织瓣立即整复后开始放射治疗的时间和剂量

　　据研究［3］，手术时游离组织瓣与受区的血管吻合建立有效血供固然重要，但术后组织瓣与受区间逐渐建立丰富的侧支循环即再血管化也不可缺少，甚至是组织瓣后期主要的血供来源［4］。再血管化完全建立的时间约需22 d［5］。从这一点看，术后放射治疗在3周开始比较安全。但本组有17块组织瓣在2周前后即开始放射治疗（最早为术后12 d），均未见任何不良后果。因此，认为术后放射治疗时间可依临床需要和组织瓣愈合情况具体决定。当组织瓣长宽比例适当、血管吻合通畅，术后放射治疗可提前到术后2周开始。这对术中切破肿瘤、肿瘤切缘过近、切缘阳性或肿瘤残留病例提高疗效极为重要。对组织瓣愈合较差的病例术后放射治疗开始时间宜适当推迟，但应注意术后超过6周开始放射治疗，其疗效会有一定影响［2］。

　　关于术后放射治疗的剂量：常规剂量为55～65 Gy。本组结果表明口腔颌面部修复组织瓣接受全程术后常规放射治疗是安全的。

　　四、有术前放射治疗史的头颈部恶性肿瘤根治后组织瓣立即整复的经验

　　为了提高术前放射治疗忠患者组织瓣立即整复的成功率和愈合良好率，我们的经验是：在复发肿瘤或第二原发肿瘤切除后，组织瓣修复时，尽量在原放射治疗区外进行轴血管吻合，选择口径较粗的血管进行吻合，吻合必须牢靠通畅；皮瓣长宽比例适当，不能太狭长；组织瓣受区如有纤维化,着床须切至渗血活跃、丰富区再行整复缝合。此类患者如要作术后放射治疗，必须要考虑到术前放射治疗的范围和剂量，以免发生严重后果。需要指出的是：新修复的组织瓣是未经放射治疗的，组织瓣对术后放射治疗又有良好的耐受性，如原术前放射治疗区大部分组织已连同复发肿瘤一并切除，则不必一概排斥术后放射治疗。

　　作者单位：王中和　邱蔚六　黄光斌　　上海第二医科大学附属第九人民医院口腔颌面外科200011

　　 参考文献

　　1　王中和，Million RR.头颈部恶性肿瘤术后放射治疗的特征.实用口腔医学杂志，1991,7:198-200.
　　2　Panje WR，Krause CJ，Brardach J，et al. Reconstruction of intraoral defects with the free groin flap. Arch Otolaryngol, 1977,103:78-83.
　　3　Germann GK, Eriksson E, Russell RC, et al. Effect of arteriovenous flow reversal on blood flow and metabolism in a skin flap. Plast Reconstr Surg, 1987,79:375-380.
　　4　Serafin D, Shearin JC, Georgiade NG. The vascularization of free flaps: a clinical and experimental correlation. Plast Reconstr Surg, 1977,60:233-241.
　　5　曹启迪，区伯乐，忻之培，等.皮瓣侧支循环建立的实验观察.中华显微外科杂志，1990,13:150-152

责任编辑：唐建华