治疗前　　　　治疗后

图1　典型病例治疗前后侧面像

治疗前　　　　　　　　治疗后

图2　典型病例治疗前后正面像

　　讨论

　　1.术前正畸的去代偿治疗与分块手术：正颌外科手术主要通过颌骨位置的移动来矫正牙颌面畸形，而颌骨的移动主要受两个因素的影响，一是由于

　　解剖结构的特点，限制颌骨的移动；二是牙齿错位干扰颌骨移动。术前正畸治疗就是要解除颌骨移动的干扰［4］。

　　下颌前突患者常存在不同程度的牙齿代偿，由于上颌骨后缩或下颌骨前突，上下颌前牙为了减少骨骼畸形的程度而自然地向前或向后倾斜移动。主要表现为上前牙唇倾，下前牙舌倾，上后牙颊向倾斜，下后牙舌向倾斜。下颌前突伴开患者，常呈上下前牙代偿性伸长［5］ 。Line与 Steinauserr［6］指出，对于下颌前突畸形患者，如果不行术前正畸治疗，而只在现有的错基础上进行正颌外科手术以纠正颌骨畸形，则术后软组织侧貌效果差，颏部也会过于突出，具有较大的复发倾向。依据我们的临床经验，下颌前突畸形的去代偿治疗至关重要，它不仅决定了联合矫治的效果，还可减少术后的复发率。另外，去代偿治疗减少了手术中的分块，从而减小了手术难度，降低了复发的可能性。以往，由于缺乏口腔正畸医生的良好配合，外科医生只能分多块手术，且在手术时尽量过矫正一些，预留出术后复发的空间，使手术的精确性明显降低。因此，下颌前突畸形患者一般均需行术前去代偿治疗。其措施为：唇移舌倾的下前牙，舌移唇倾的上前牙，颊移舌倾的下磨牙，舌移颊倾的上磨牙。若下颌前突伴前牙开畸形，上下前牙呈代偿性伸长，还需压低上下前牙，整平上下牙列［5］。

　　去代偿治疗时，唇移下前牙，往往会出现多余的间隙。如果牙列中本身存在一定的拥挤，则在去代偿治疗的同时，所出现的间隙自然解除拥挤。若拥挤度较轻或牙列拥挤，以往学者们一般将间隙集中留在下颌尖牙和双尖牙之间，然后通过分块手术，后退下颌前部骨段来关闭间隙［7］。我们通过临床实践，认为可以在去代偿治疗的同时，行II类颌间牵引，前移下颌后牙，关闭因去代偿而出现的多余间隙，而避免采用分块手术。本组40例中仅有4例进行了下颌前部根尖下截骨术。而且，II类颌间牵引也有利于上前牙的去代偿治疗，促使上前牙舌向移动。上颌前牙去代偿治疗时，需要一定的间隙。该间隙可来自上颌牙弓一定程度的扩展。因为，一般情况下该类牙畸形的患者，多伴有上颌牙弓的狭窄，尤其尖牙间宽度不足，常需要开展上牙弓。当然，有些上前牙过于唇倾或伴有上牙列拥挤的患者，则需要在拔除上颌第一或第二双尖牙进行去代偿的同时，解除牙列拥挤。

　　下颌前突畸形常伴有上颌尖牙间宽度或全牙列宽度不足，有些患者甚至有严重的上颌牙弓狭窄。没有充分的术前正畸治疗，往往只能通过上颌分块截骨术，扩大上颌牙弓，增加了手术的难度和风险，也不利于术后稳定。依据我们的经验，下颌前突畸形伴有上颌尖牙间宽度不足，应在术前正畸治疗过程中，采用方丝弓唇弓或配合活动矫正器、四角簧矫正器来开展尖牙间宽度，以使上下颌牙弓协调，为术后尖牙保持良好的I类咬合关系作充分准备。而上牙弓轻度宽度不足的患者，可通过调整方丝弓矫正器上颌唇弓的宽度予以解决。上牙弓中度宽度不足且后牙舌倾者，则可采用螺旋开大器、分裂舌簧开大器或四角簧开大器，对后牙区作适度开展。上后牙宽度严重不足者，可以采用外科手术配合的皮质骨切开术，以螺旋开大器作快速腭扩展，扩大上牙弓。本组病例中，多数患者在术前正畸时通过唇弓或扩弓器扩大上牙弓，均避免了上颌分块手术。

　　2.坚固内固定技术的应用和对术后正畸治疗的影响：下颌前突畸形截骨手术后，由于附着咀嚼肌的牵拉，产生颌骨恢复原位的力，会导致颌骨畸形复发。因此，为了对抗肌肉的牵拉力，需要进行颌骨内固定和颌间固定。张震康等［3］ 研究指出，对下颌升支部截骨，应采用骨内钢丝固定附加下颌唇弓联合固定。在下颌体部截骨，采用骨内钢丝固定、颌间固定合并下颌唇弓联合固定。颌间以唇弓带环固定且持续时间至少为8周。因此，只有在术后8周或更晚一些时候才开始行正畸治疗。

责任编辑：韩晓炜