2．牵引器与固位装置组成：

　　（1）颅骨外固定式牵引装置(rigid external distraction， RED)由德国martin公司提供。

　　（2）口内牙弓夹板：取模后，在牙模型上使用直径1.2 mm不锈钢丝弯制唇舌弓，直径1.8 mm制作牵引钩，以下颌第一磨牙或第一磨牙及第一（或）第二双尖牙为支抗制作带环。使用结扎钢丝尽可能将每个牙与唇弓结扎连为一体。

　　（3）垫：在下颌牙列模型上制作垫，其高度以解除上颌前移时的上下干扰为准，与上颌牙列接触面较平滑。

　　3．手术方法：于6｜6区唇颊沟粘膜移行向上0.5～1 cm处切开达骨面，沿骨膜下向上剥离至眶下孔，向前暴露梨状孔，向后显露上颌结节后缘。采用上颌骨改良Le Fort I型截骨术，于上颌结节后缘及梨状骨区凿断，致上颌骨完全断离。冲洗、关闭创面。即刻安装上颌骨牵引器。使用2～3枚无菌螺钉对称性的固定于双侧颞区颅骨骨面上。RED平面平行于Frankfort平面。6例均不需任何头皮准备，仅需术前洗头与术前消毒准备。

　　4．牵引程序：

　　（1）牵引速度与频率：术后第5天开始牵引,2次/d， 0.5 mm/次［1,6］。

　　（2）牵引方向：主要向前略向下牵引，使上颌骨在水平方向和垂直方向得以延长。

　　（3）牵引时间：综合牙模型、头影测量分析及电脑手术模拟系统预测需要牵引的距离，达到预期长度后牵引器RED固定4～6周后拆除。换用正畸前牵引面具(face mask)6～8周后即行牙列矫正。

　　5．研究方法：采用德国Simens公司的Orthocepch10s头颅定位X线机采集6例患者的X线头颅定位侧位片，分别于牵引前、后拍摄。运用上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科自行设计的正颌外科电脑X线头颅定位片软件分析牵引前后硬组织的改建；并行牙模型分析，比较手术前后咬合关系的改变，进一步制定牵引后正畸方案；进行初步的测听分析，初步判断对腭咽闭合功能的影响。

　　结果

　　采用RED行牵引成骨技术后，头影定位测量分析结果显示：上颌骨前移延长距离8～13 mm，平均10.2 mm；SNA角度增大7～10.5°，平均9°；NAP角度增大14～26°，平均20.2°。均达到正常值范围，牵引前后头影测量分析差值见表1。

表1　6例牵引成骨前后头影测量分析差值表(±s)

测量项目	牵引前	牵引后	差值	显著性差异
SNA	75.1±3.6	84.9±　3.3	9.0±　1.4	0.000
SNB	81.3±5.7	79.6±　6.0	-1.8±　2.6	0.163
NAP	-14.2±8.4	7.0±11.3	20.2±11.1	0.000
S-A*	58.6±5.2	68.8±　6.0	10.2±　2.0	0.000
6-S*	31.1±7.7	41.1±　8.1	10.0±　1.8	0.000
1-1	-10.4±3.9	2.9±　1.4	13.3±　4.4	0.001

注：*以Frankfort平面为参考，自上齿槽座点(A)、蝶鞍中心点(S)及第一恒磨牙颊沟向该参考平面做垂线，测量两垂足之间的距离　　 头颅定位侧位片清晰显示上颌骨前移程度，并可观察到翼上颌裂区新骨形成(图1，2)。面中部凹陷畸形得到明显改善（图3），咬合关系由近中转变为远中关系，解除反合

讨论

　　上颌骨严重发育不足可分为发育性和继发唇腭裂术后天者。先天性唇腭裂由于局部软硬组织结构发育异常，且在腭裂修复术后因软组织阻力加重了上颌骨的发育障碍而导致畸形。Ross［7］长期的积累分析研究表明，约25%的唇腭裂患者远期伴上颌骨发育不良，且单纯依赖正畸治疗难以矫正。

　　上颌骨严重发育不足者常表现为三维方向上的发育不足，不仅影响面型美观，影响正常的口颌系统功能，且对青少年的心理健康造成不良影响。长期以来，对于上颌后缩特别是唇腭裂术后继发畸形者，传统的治疗效果往往不尽人意。处在生长发育期时，常使用上颌前牵引面具及颏兜矫治，但效果不佳［8］。对于颅颌面骨发育成熟者，临床多采用正颌手术前徙上颌骨。但该术式常需要骨移植，需要钛板坚固内固定，手术耗时长、创伤大，且移植骨部分或全部吸收是复发的原因之一，同时供骨区形态异常［8,9］。另外，软组织阻力、肌肉回缩力是复发的另一重要原因［10］。Rachmiel等［10］行上颌骨下降术伴骨移植的病例复发率可高达40%～60%；而前徙超过6 mm者复发率也高达25%～50%［5，9，10］。有时，甚至为了尽可能取得良好的咬合关系及外形施行下颌骨后退术［7］。此类下颌骨位置与形态常属正常，尽管采取双颌手术，但其远期仍难以获得理想效果［5］。

责任编辑：姚红祥