4.2　第二鳃裂畸形［3，5］

　　对于无感染及手术史的该类畸形，传统方法为在鳃裂残余平面和正常解剖结构之间切除病变。对于以前有过感染和手术史的患者，因为疤痕使得解剖非常困难，可能导致病变的上皮结构去除不彻底而复发。为此，有学者提出了采用改良的功能性颈清来切除复发的第二鳃裂畸形，保证手术的彻底性，减少病变的复发。该手术除了保留常规功能性颈清所保留的颈部重要结构外，还保留了颈外静脉、耳大神经及颈部感觉神经根，从而减少了术后面部肿胀、耳部和颈部麻木，并减少了术后住院天数。

　　4.3　第三鳃裂畸形［3，8，15］

　　常因术者没认识到该类病变与犁状窦相通，或手术不彻底而致复发，故在切除病变时，应看清犁状窦，同时使用内窥镜明确其行径，以利彻底切除。对于复发患者，应扩大根除病变及疤痕组织，以保证手术的彻底性。对于有复发性甲状腺炎者，一定要行甲状腺半侧切除术。

　　4.4　第四鳃裂畸形［1，5，16］

　　多在急性炎症得到控制后进行手术切除，或在危及通气道时紧急进行。若炎症侵及甲状腺，应行甲状腺半切术。第四鳃裂残余的纵隔部分，在任何手术中，包括改良的功能性颈清，均不能达到。

　　近来，有学者报道用内窥镜烧灼术治疗第四鳃裂窦，通过内窥镜用绝缘的电凝探头，将病变窦道表层粘膜烧焦来关闭窦道，避免了开放性手术有可能伤及喉返神经的危险。

　　5　鳃裂癌和鳃裂囊肿恶变

　　5.1　鳃裂癌［4，17～19］

　　对于是否存在着鳃裂癌的争议很多，也缺乏统一的诊断标准。Martin等认为鳃裂癌的确存在，并制定了如下四条标准：①颈部病变必须位于自耳屏前点起，沿胸锁乳突肌前缘向下达锁骨的连线上；②病变生长的组织学表现必须和起源于已知的鳃裂残余组织相一致；③患者必须至少存活5年，并未出现任何可能为癌肿原发灶的病变；④囊壁上皮衬里中应证实有癌的组织学特征。Khafif等则认为第三条标准常难以达到，因为患者在此期间可能死于与此病无关的因素，因此，他们制定了另两条标准：①经过全面检查，包括内窥镜、头颈部CT扫描及适当的活检，没发现明确的原发癌：②组织学证实囊性结构中，部分衬有鳞癌侵润的正常鳞状上皮或假复层柱状上皮。Singh等则认为Martin的第三条标准应稍作修改，对那些符合另三条标准，但在5年内死于无关的气、食道鳞癌患者也应诊断为鳃裂癌。而对于5年内发现患有上气、食道鳞癌并接受放疗的患者应排除在外，因为该类病变的颈上部淋巴结转移很常见。

　　对鳃裂癌存在表示怀疑是源于转移癌常常表现为来源不明的颈部包块，还有如下事实依据：① 颈淋巴结和绝大部分鳃裂囊肿的位置相同；②　转移性鳞癌远比鳃裂癌多见；③ 颈部转移癌可能是上气、食道隐匿性癌的表现，而这些原发灶在后来才表现出来；④　组织学上很难将鳃裂癌和颈淋巴结转移癌的囊性变进行区分。

　　看来，对于鳃裂癌是否存在，首先需要制定一个严格统一的标准，然后据此标准进行判别。

　　5.2　鳃裂囊肿恶变［20～22］

　　国内有学者提出鳃裂囊肿会发生恶变，并有恶变的个别病例报道。但在我们查阅的国外有关文献，尚未见有类似报道。这有可能让人怀疑，在所报道的鳃裂囊肿恶变中，是否可能就是原发性鳃裂癌；或是由其他部位的癌转移至鳃裂囊肿，如隐匿性扁桃体癌、甲状腺癌及上气、食道癌等；还是因为鳃裂囊肿常易复发，在首诊未能作出明确的诊断，而在复发时不得不作出“恶变”的诊断，因此可以说：鳃裂囊肿恶变原本就是鳃裂癌被误诊。故对鳃裂囊肿是否会恶变，尚需深入研究。

责任编辑：姚红祥